Ostre zapalenie trzustki (ozt) jest ciężką ogólnoustrojową chorobą, występującą z częstością około 20-70 przypadków na 100 tysięcy populacji. Śmiertelność w tej chorobie waha się od 3% w postaciach łagodnych do ponad 50% w ciężkich, powikłanych martwicą trzustki, zapaleniem uogólnionym i posocznicą. Około połowę zgonów u chorych z ciężką martwiczą postacią ozt obserwuje się w pierwszym tygodniu choroby, natomiast zgony w późniejszym terminie są zawsze efektem powikłań septycznych.
U większości pacjentów z łagodnym ozt dochodzi po okresie ostrego epizodu choroby do całkowitego ustąpienia uszkodzeń, trzustka morfologicznie i czynnościowo powraca do normy. Jednak u około 1/3 pacjentów z ciężką postacią choroby dochodzi do powstania martwicy obejmującej ponad 30% narządu. Trudno wówczas mówić o pełnej regeneracji narządu, a i rokowanie jest w tej grupie bardzo poważne. Dlatego też wczesne prognozowanie przebiegu choroby ma wciąż bardzo duże znaczenie. Ważnym elementem prognozowania, poza parametrami biochemicznymi, w tym głównie oznaczaniu stężenia białka C-reaktywnego oraz licznymi skalami klinicznymi (Ransona, Glasgow, Katowice, Apache), jest określenie stopnia martwicy. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (CT) czy rezonans magnetyczny (MRI). Badanie metodą MRI jest szczególnie polecane, ponieważ pozwala nie tylko na określenie stopnia martwicy trzustki, ale także na wizualizację przewodu Wirsunga. W przypadku przerwania jego ciągłości rokowanie jest gorsze, w tej grupie pacjentów rozważa się leczenie endoskopowe.
Leczenie ostrego zapalenia trzustki skupia się więc głównie na problemach pacjentów z ciężką, martwiczą postacią choroby, jest postępowaniem objawowym i ma na celu podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych, wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, przeciwdziałanie hipokalcemii, działanie przeciwbolówe, oraz zapobieganie zakażeniu martwicy.
Do metod o uznanej skuteczności klinicznej poza typowym działaniem objawowym należy:
1. zapobieganie zakażeniu martwicy trzustkowej
2. leczenie żywieniowe
3. endoskopowe postępowanie zabiegowe
W zapobieganiu martwicy trzustkowej stosuje się parenteralną antybiotykoterapię preparatami szerokowachlarzowymi, z których najbardziej polecane są karbapenemy. Ostatnie doniesienia wskazują na skuteczność kliniczną meropenemu w dawce 3x0,5 g, porównywalną do skuteczności imipenemu 4x0,5 g. Inne antybiotyki to fluorochinolony, metronidazol, piperacylina czy niektóre cefalosporyny. Terapia ta budzi również szereg wątpliwości dotyczących np. czasu jej trwania. Rekomenduje się użycie nie dłuższe niż 10 dni, aby zapobiec superinfekcji bakteriami gram-dodatnimi oraz grzybami. Zastosowanie jednoczesne terapii przeciwgrzybiczej, aczkolwiek rekomendowane przez wielu autorów, wymaga jeszcze potwierdzenia w badaniach.
Poza antybiotykoterapią parenteralną rekomendowana jest także selektywna dekontaminacja jelit. Badania kliniczne wykazują skuteczność zastosowania norfloksacyny i colistyny doustnie u tych chorych, aczkolwiek we wszystkich próbach klinicznych stosowano równocześnie antybiotykoterapię paranteralną.
Kolejnym milowym krokiem w leczeniu ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki jest leczenie żywieniowe, na początku rekomendowane jako całkowite żywienie parenteralne (TPN), następnie od kilku lat głównie jako żywienie dojelitowe (EF). Żywienie enteralne zmniejsza zakażenie martwicy trzustkowej, poprawia przeżycie chorych, skraca czas hospitalizacji, poprawia profil parametrów zapalnych. Może być z całą pewnością stosowane bardzo wcześnie, praktycznie od początku choroby, gdyż poza uzupełnieniem niedoborów kalorycznych wpływa korzystnie na przebieg choroby, zmniejszając ryzyko translokacji bakteryjnej. Niedrożność porażenna nie jest przeciwskazaniem do żywienia enteralnego. Brak jest rekomendacji dotyczących rodzaju diety, najbardziej korzystna wydaje się oligomeryczna z dodatkiem glutaminy. Nowe doniesienia przekreślają rolę argininy u pacjentów krytycznie chorych. Nawet hipokaloryczne żywienie dojelitowe wydaje się być korzystniejsze dla pacjenta niż całkowite pozajelitowe. Przegląd badań porównawczych dotyczących EF i TPN przez bazę Cochran wykazuje tendencję do redukcji powikłań przy zastosowaniu EF. Ze względu na siłę dowodów literaturowych TPN poleca się wyłącznie u chorych nie tolerujących drogi dojelitowej. Kolejną nowością, badaną intensywnie w ostatnim okresie jest miejsce probiotyków. Zgodnie z literaturą zastosowanie Lactobacillus plantarum 299 jest efektywnym sposobem na zmniejszenie powikłań infekcyjnych, aczkolwiek wymaga to jeszce potwierdzenia.
Kolejne badania dotyczą zastosowania metod endoskopowych w leczeniu ozt. Nie budzi wątpliwości sfinkterotomia stosowana w ciężkich postaciach żółciopochodnych, z cechami cholestazy. Wydaje się celowe wykonanie sfinkterotomii przy 2 nawrotach tzw. idiopatycznego ozt, w którym należy podejrzewać obecność mikrolitiazy. U pacjentów z nawracającym idiopatycznym ozt niektórzy poleca się przewlekłe stosowanie kwasu ursodezoksycholowego lub nawet profilaktyczną cholecystektomię. Ostatnie badania wykazują iż u pacjentów z kamicą pęcherzykową bez cech kamicy przewodowej cholecystektomia zmniejsza ryzyko nawrotu ozt. Jednocześnie u chorych z kamicą przewodową wystarczającym zabezpieczeniem wydaje się sfinkterotomia z ewakuacją złogów. Wysiłki kliniczne powinny zmierzać do diagnozy mikrolitiazy czy kamicy przewodowej tam, gdzie nie ma ewidentnych wskazań do zabiegu ECPW. U tych pacjentów poleca się echoendoskopię jako bardziej czułą metodę niż cholangiopankreatografię metodą rezonansu magnetycznego.
Rozważane leczenie endoskopowe obejmuje też pacjentów z przerwanym na skutek zmian zapalnych i martwiczych przewodem Wirsunga, gdzie niektórzy autorzy proponują protezowanie przewodu. Brak jest przekonujących dowodów na słuszność tej inwazyjnej metody, aczkolwiek przesłanki teoretyczne wydają się być przekonujące.
Leczeniu endoskopowemu martwiczych powikłań zapalenia trzustki poświęcony jest następny wykład w tej sesji.
Pozostałe metody leczenia, określane jako tzw. nowe nie mają jeszcze udokumentowanej skuteczności klinicznej. Pojedyncze doniesienia poświęcone są korzystnemu działaniu drobnocząsteczkowego inhibitora proteolizy, gabexate mesilate, oktreotydu, witaminy C, heparyny czy pentoksyfiliny. U pacjentów z hiperlipidemią poleca się plazmaferezę, która szybko obniża poziom triglicerydów, usuwając tym samym potencjalny czynnik etiologiczny.
Dalsze wysiłki zmierzają do udokumentowania skuteczności preparatów przeciwzapalnych, jak np, infliximab, interleukina 10 itp. Są to jednak jeszcze wciąż badania eksperymentalne.
Obiecującą wydaje się być metoda stosowana od ponad roku w 2 ośrodkach w Polsce (w tym w naszej Klinice), polegająca na podawaniu antybiotyku i drobnocząsteczkowego inhibitora proteolizy do tętnicy zaopatrującej martwiczo zmienioną trzustkę. Być może, podobnie jak w kardiologii inwazyjnej okaże się to korzystna droga do osiągnięcia wysokich stężeń substancji leczniczych w trzustce i korzystnych efektów klinicznych leczenia te trudnej choroby.
|