Coraz częściej rozpoznawana choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa została ze względu na znaczenie społeczne określona chorobą XXI wieku. Przewlekłe, uporczywe, trudne do kontrolowania dolegliwości w znacznym stopniu upośledzają komfort życia pacjentów, a dotychczasowe metody leczenia zachowawczego i operacyjnego wciąż nie rozwiązują wszystkich problemów tej grupy chorych. Leczenie zachowawcze z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej jest stosunkowo efektywne, aczkolwiek tylko gdy jest stosowane regularnie. Farmakoterapia wydaje się też być stosunkowo bezpieczna, obserwacje dotyczące je stosowania trwają już wiele lat, aczkolwiek problem bezpieczeństwa odległego wciąż budzi pewien niepokój. Alternatywne metody leczenia operacyjnego (głównie fundoplikacja laparoskopowa) dają również dobre rezultaty, szczególnie wówczas jeśli wykonywane są w dobrych ośrodkach, są to jednak metody inwazyjne i nie pozbawione powikłań. Dlatego też leczenie endoskopowe, jako metoda po której oczekuje się wysokiej skuteczności i stosunkowo nielicznych powikłań, zdobywa coraz większą popularność i poddawane jest obecnie dokładnej ocenie skuteczności klinicznej.
Możliwe do zastosowania obecnie metody leczenia endoskopowego to zabiegi antyrefluksowe metodą Stretta, metodą implantacji biopolimerów oraz gastroplikacja. Wszystkie te metody zostały zaaprobowane przez FDA i od kilku lat wykonywane w USA oraz stopniowo także wprowadzane w krajach europejskich. Metoda Stretta polega na zastosowaniu działania energii o częstotliwości fal radiowych na dolny zwieracz przełyku (LES) oraz okolicę podwpustową. Powoduje to zwiększenie napięcia LES, wzrost masy mięśniowej, zmniejsza również przejściowe relaksacje zwieracza. Mechanizm działania nie jest do końca jasny, wydaje się iż można mówić o ablacji połączeń nerwowych w obrębie dolnego zwieracza przełyku, odpowiedzialnych za jego relaksację. Stretta jest jedyną metodą endoskopową o skuteczności klinicznej wykazanej w randomizowanych badaniach z zastosowaniem operacji pozorowanej. Technika badania polega na wykonaniu kilku, najczęściej 8 uszkodzeń śluzówki okrężnie wokół dolnego zwieracza przełyku. Czas trwania zabiegu około godziny. Metoda Stretta obarczona jest stosunkowo niewielkim procentem powikłań (około 8%), aczkolwiek niektóre z nich, jak np. perforacja, krwawienie czy mikroperforacje są oceniane jako poważne.
Kolejna metoda leczenia endoskopowego, podobnie jak pozostałe zaakceptowana ostatnio przez FDA, to implantacja biopolimerów w okolicę dolnego zwieracza przełyku. Procedura ta, wzorowana na zabiegach z zakresu kosmetodermatologii, oceniana jest jako stosunkowo mało inwazyjna, szybka i tania. Obecne badania opisują obserwacje chorych przez okres 6 miesięcy po wykonaniu zabiegu, poprawę kliniczną można stwierdzić u około 80% pacjentów. Mechanizm działania wskazuje na zmianę podatności dolnego zwieracza przełyku, co zwiększa jego wydolność i w następstwie zmniejsza objawy refluksu. Po wszczepieniu biopolimerów wzrasta ciśnienie LES, nadal trwają badania nad wpływem zabiegu na przejściowe relaksacje zwieracza, co może mieć znaczenie także w leczeniu niezbyt zaawansowanych postaci choroby refluksowej. Metoda podawania biopolimerów w okolicę dolnego zwieracza przełyku wydaje się być obiecująca także przy refluksie żółciowym. Opisywane trudności procedury polegają na ustaleniu odpowiedniej ilości biopolimeru oraz optymalnych miejsc jego podania, nadal trudno jest na podstawie wykonanych zabiegów ustalić ich pełne bezpieczeństwo oraz koszty w porównaniu do uznanych metod leczenia operacyjnego.
Kolejną metodą, której wykonywanie rozpoczęliśmy od około roku w naszym ośrodku jest gastroplikacja, czyli zabieg polegający na wykonaniu szwów śluzówkowych nieco poniżej linii Z. Narzędzia do wykonania zabiegu umiejscowione są na powierzchni standardowego endoskopu giętkiego, pozwalają na wykonanie 2-3 gastroplikacji (szwów) nieco poniżej dolnego zwieracza przełyku zwężając tym samym drogę ewentualnego odpływu kwasu do przełyku i zmniejszając objawy refluksu. Procedura wykonywana jest w obecnie u pacjentów zależnych od inhibitorów pompy protonowej, z ciężkim lub średnio zaawansowanym refluksem, bez cech dużej przepukliny rozworu przełykowego oraz bez rozległych uszkodzeń dolnej części przełyku. Metoda nie jest polecana w przypadku zapalenia przełyku stopnia C i D wg klasyfikacji z Los Angeles, wcześniej należy uzyskać wygojenie nadżerek. Dotychczasowe obserwacja wskazują iż zabieg jest stosunkowo bezpieczny i efektywny, poprawa opisywana jest u ponad 70% pacjentów. Obecnie wykonanych jest ponad 2000 tego typu zabiegów, pacjenci pozostają pod dalszą obserwacją kliniczną w celu ustalenia odległych efektów metody. Niestety w dotychczasowych badaniach nie udało się udokumentować poprawy w zapisie ph-metrycznym u tych chorych.
Kolejne wątpliwości dotyczą także kosztów, ponieważ wydatek jednorazowy jaki musi być poniesiony w celu sfinansowania zabiegu jest stosunkowo wysoki.
Pierwsze opublikowane doniesienia wskazują iż koszt zarówno gastroplikacji jak zabiegu metodą Stretta jest niższy niż terapii podwójną dawką inhibitora pompy protonowej już po 17 miesiącach. Powikłania zabiegu występują w około 1% przypadków. Zabiegi te są również mniej kosztowne niż leczenie operacyjne.
Podsumowując rozważania dotyczące zastosowania nowych technik endoskopowych w leczeniu choroby refluksowej chciałam podkreślić, iż grupa tych chorych ma wprawdzie znacznie obniżoną jakość życia, nie są to jednak pacjenci ciężko chorzy i w przypadku prawidłowego leczenia farmakologicznego często zdolni do zupełnie prawidłowego funkcjonowania. Biorąc to pod uwagę należy mieć na względzie iż nowe metody nie mogą być trudniejsze dla pacjenta od samej choroby, a więc powinny być bezpieczne, skuteczne i stosunkowo tanie. Prowadzone długoterminowe obserwacje mają na celu udokumentowanie mniejszego ryzyka zabiegów endoskopowych niż leczenia operacyjnego, a jednocześnie porównywalnej skuteczności i niższych kosztów. W chwili obecnej trudno jeszcze jednoznacznie oceniać odległe efekty leczenia endoskopowego, brak jest randomizowanych badań z udziałem dużych grup pacjentów, oceniających koszt, skuteczność i bezpieczeństwo. Nie wiemy jakie jest samopoczucie pacjenta w okresie kilkuletnim po różnych zabiegach endoskopowych, nie wiemy czy nie utrudnia to ewentualnej interwencji operacyjnej w przyszłości. Brak jest wciąż badań oceniających efekt placebo, a więc z operacją pozorowaną.
W tym układzie pomimo iż metody te, a szczególnie zabieg gastroplikacji wydaję się być obiecujące, wciąż za wcześnie na ostateczną jednoznaczną ich ocenę.
|