Bielecki Krzysztof, Kozicki Ireneusz -
Termin " kalectwo" dróg żółciowych przed wielu laty do polskiego piśmiennictwa wprowadził Prof. Manteufell-Szoege. Termin definiował stan dróg żółciowych po jatrogennym urazie. Z metaanalizy żródeł tego powikłania wynika, że do zdecydowanej większości /93%/ wszystkich jatrogennych UDŻ dochodzi podczas cholecystektomii - dawniej otwartych /OC/, obecnie laparoskopowych /LC/.
Pozostałych 7% to powikłania operacji na : dwunastnicy, żołądku, trzustce, wątrobie i j. grubym.
W publikacjach angielskich stosowany bywa uproszczony podział przyczyn UDŻ: "3D" - dangerous anatomy, dangerous pathology, dangerous surgery. Niebezpieczna anatomia to zaskakujace chirurga warianty anatomii dróg żółciowych i ich unaczynienia. Niebezpieczna patologia to ostre i przewlekłe procesy zapalne, które zniekształcają anatomię w okolicy więzadła wątrobowo - dwunastniczego. Niebezpieczna chirurgia to /zawinione lub nie/ elementy ludzkiej ułomności w pracy operującego i towarzyszącego mu zespołu. Oczywiście o UDŻ łatwiej, gdy czynniki te występują łącznie. Kluczowy podział UDŻ wg Bismutha dzieli je zależnie od umiejscowienia. W podziale tym najtrudniejsze do leczenia poziomy III i IV znajdują się na wysokości połączenia przewodów wątrobowych we wnęce wątroby.
Wprowadzenie i upowszechnienie LC w miejsce OC skłania do dokonania porównania wpływu obu metod na to powikłanie i oceny na ile metoda laparoskopowa sprzyja UDŻ. Ryzyko UDŻ podczas LC, jak dotąd, szacowane jest jako 2-krotnie wyższe niż podczas OC. Porównanie charakteru UDŻ, objawów i mechanizmów ich powstawania po LC i OC wykazuje wiele podobieństw, ale także odrębności. I tak, w czasach OC chirurg rozpoznawał UDŻ w większości przypadków natychmiast podczas zabiegu "kaleczącego" lub w 1-2 doby póżniej. Natomiast UDŻ, który zaistniał podczas LC wykrywany jest natychmiast rzadziej niż w 1/3 przypadków. Co wiecej, regułą jest, że opóżnienie w rozpoznawaniu trwa wiele dni /średnio 10/. Z metaanalizy wynika również, że wśród UDŻ po LC - 1/3 to urazy niewielkie, jak skaleczenie głównej drogi żółciowej /GDŻ/, otwarcie przewodu dodatkowego, a 2/3 to urazy poważne, jak przecięcie czy wręcz wycięcie fragmentu GDŻ. Podkreślić należy, że poważne UDŻ dwukrotnie częściej niż w czasach OC umiejscowione są na III i IV poziomie wg Bismutha i trudne do rekonstrukcji. Jak wspomniano poważnym problemem UDŻ po LC, są spóżnione o wiele dni rozpoznania. Przyśpieszenie rozpoznania UDŻ po LC ułatwia wiedza o tym, że powikłanie maskowane jest przez specyficzny, tzw. "symptom free period", czyli trwający kilkanaście godzin okres bez objawów oraz, że pierwsze objawy UDŻ są zwykle mało wyraziste - wzdęcie, nudności, niezbyt wysoka gorączka - w sumie poczucie choroby w miejsce spodziewanego szybkiego powrotu do zdrowia. Powoli narastający
zespół objawów dotyczy zwykle osoby już wypisanej do domu, podświadomie traktowanej jako będącej poza zagrożeniem poważnymi powikłaniami po operacji.
Istnieje wiele zabiegów naprawczych w leczeniu UDŻ. Wybór zależy od poziomu i charakteru UDŻ, czasu rozpoznania, doświadczenia i preferencji wykonującego zabieg. Z braku miejsca wspominamy tylko o: najczęściej stosowanych, przez nas preferowanych lub przeciwnie, odradzanych. Plastyka Heinecke - Mikulicza, czyli poprzeczne zszycie podłużnego zwężenia GDŻ, choć sprawdza się w operacjach innych narządów, dla UDŻ zawodzi. Plastyka zniekształca GDŻ i tworzy warunki do nowego zwężenia. Wykonanie tego zabiegu odradzamy. Zespolenie GDŻ z dwunastnicą rokuje trwałe powodzenie pod warunkiem, że średnica GDŻ przekracza 15mm, a samo zespolenie wykonane jest w odcinku przydwunastniczym GDŻ, a nigdy blisko wnęki wątroby. Z możliwości tej czasem korzystamy. Obecnie ten typ operacji dodatkowo rezerwujemy tylko dla osób po 65 roku życia. Ustalono bowiem, że po wielu latach istnienia takiej przetoki wzrasta ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych. Zespolenie GDŻ koniec do końca daje trwałe powodzenie w 50% przypadków. Zabieg ten jest częściej skuteczny, gdy jest wykonany podczas operacji "kaleczącej", a ubytek między kikutami przewodu nie przekracza 15 mm. Operację tą wykonujemy w przytoczonych wyżej warunkach. Rekonstrukcją w UDŻ wykonywaną najczęściej jest zespolenie GDŻ z wyosobnioną sposobem Roux pętlą jelita czczego. Warunkiem trwałego powodzenia tek operacji jest wykonanie szerokiego /najlepiej > 15 mm/ zespolenia bez napięcia, bez przecieku żółci, które łączy zdrowe i dobrze ukrwione błony śluzowe przewodu i jelita. Odmiana tego zespolenia typu "mucosal graft" wg R. Smitha miała sprzyjać stawianym warunkom dobrego połączenia. Jednak błona śluzowa jelita ciennkiego podciągana do światła przewodu wątrobowego, swoją grubością: zwęża go, zamyka ważne gałęzie odpływu żółci i nie zawsze przylega do ściany przewodu po usunięciu stentu. Wykonanie tej modyfikacji zespolenia przewodu z jelitem zdecydowanie odradzamy. W to miejsce proponujemy zespolenie sposobem Hepp-Couinaud /Blumgart/. Technika wykorzystuje równoległy do płaszczyzny pola operacyjnego przebieg lewego przewodu wątrobowego /pod płatem kwadratowym/ i umożliwia wykonanie szerokiego zespolenia we wnęce wątroby. Jest to modyfikacja przez nas preferowana dla trudnych, złożonych UDŻ.
Operacje naprawcze są obarczone ryzykiem zgonu około-operacyjnego, które w meta-analizie UDŻ po LC przekracza 3%. Jak wylicza Flum w analizie blisko 8000 przypadków UDŻ po LC, rok po urazie przeżywa 74%, a 9 lat tylko 19,5%. Operacje naprawcze UDŻ są również bardzo kosztowne. W pewnych okolicznościach przewyższają one koszty udanej LC 26-krotnie. Ceny leczenia nie zawsze można przeliczyć na pieniądze. Jakość życia pacjentów po UDŻ, nawet wśród wyleczonych metodami endoskopowymi lub operacją, jest znacznie gorsza niż ma ją populacja przeciętna.
Doświadczenie naszej kliniki w leczeniu UDŻ dotyczy 160 chorych. Preferowane zespolenia przewodu (przewodów) wątrobowego z wyosobnioną sposobem Roux pętlą jelita wykonaliśmy u 110 chorych. Przez ostatnie 8 lat leczyliśmy 22 osoby z UDŻ po LC. Warto zwrócić uwagę na charakterystykę tej grupy leczonych. Wśród 22 osób było: 21 kobiet, 13 z nich w wieku <45 lat, 17 z małego kalibru GDŻ (<5mm), u 19 doszło do urazu na poziomie III i IV wg Bismutha, u 16 LC wykonywał chirurg doświadczony w metodach laparoskopowych, u 15 urazu nie zauważono podczas LC, a późnienie rozpoznania wynosiło średnio 11 dni, u 13 nasze interwencje poprzedzone były różnego typu nieudanymi operacjami naprawczymi. U 18 osób wykonaliśmy zespolenia przewodu z jelitem, wśród których 13 w modyfikacji Heppa.
Aktualnie ryzyko UDŻ podczas LC jest wyższe niż rejestrowano dawniej dla OC. Co więcej teraz częściej mamy do czynienia z urazami trudnymi do leczenia, przy czym do ich rozpoznania wielokrotnie dochodzi zbyt późno. Spodziewane kłopoty w specjalistycznej, trudnej operacji naprawczej winny skłaniać chirurgów, którzy spowodowali UDŻ podczas LC, do przekazywania takich chorych do ośrodków referencyjnych. Poprawi to szanse trwałego wyleczenia z powikłania.
[ABSTRACT TRUNCATED TO 7200 LETTERS] |