Krzysztof Bielecki, Wiesław Tarnowski
Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP
Warszawa, ul.Czerniakowska 231
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby wrzodowej.
W patogenezie wrzodu trawiennego istotne są trzy czynniki ryzyka powstania wrzodu i krwawienia:
1. kwas solny
2. zakażenie Helicobacter pylori (H.p.)
3. leki niesterydowe przeciwzapalne (NLPZ)
Choroba wrzodowa jest rzadkością u osób bez infekcji H.p. i nie zażywających NLPZ. Eliminacja ww. czynników ryzyka spowodowała, że wykonywanie operacji leczących" chorobę wrzodową ze wskazań planowych przestało być uzasadnione. Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są chorzy z powodu przedziurawienia, zwężenia odźwiernika, wyjątkowo z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i niezwykle rzadko chorzy, u których prawidłowo prowadzone, długotrwałe leczenie zachowawcze nie daje efektu.
Nie znaczy to jednak wcale, że leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej nie odgrywa już żadnej roli w postępowaniu z chorymi na chorobą wrzodową. Opierając się na wynikach 25-letnich badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Finlandii zauważono, że w latach 1972 - 1999 nastąpił spadek liczby operacji wykonywanych planowo z powodu choroby wrzodowej z 11.9/100 000 w 1987r do 1.3/100 000 mieszkańców w 1997 r (spadek o 89%). Nastąpił jednak znaczny wzrost liczby operacji wykonywanych ze wskazań nagłych z powodu przedziurawienia lub krwotoku, z 5.2/100 000 w roku 1987 do 7.5/100 000 w roku 1997 (wzrost o 44%). Liczba przyjęć do szpitala z powodu choroby wrzodowej od roku 1972 do 1992 wzrosła o 79%; odpowiednio 38.3/100 000 do 68.7/100 000. Wzrost ten głównie związany jest ze znacznie większym odsetkiem przyjęć kobiet w starszym wieku z powodu krwotoków z wrzodu żołądka. Wzrosła również ogólna śmiertelność w grupie chorych leczonych z powodu choroby wrzodowej z 6.4 do 8.4/100 000 (wzrost o 31%) w latach 1972 - 1992. Jeszcze większy wzrost śmiertelności obserwujemy w grupie chorych z przedziurawieniem i krwotokiem z wrzodu z 4.2 w 1972 do 7.3/100 000 w 1992 (wzrost o 74%).
Powikłania choroby wrzodowej.
I. Przedziurawienie.
Częstość przedziurawienia wynosi ok. 2/100.000. Najczęściej przedziurawieniu ulega okolica odźwiernikowa i dwunastnica, w następnej kolejności ok. przedodźwiernikowa i żołądek (okolica podwpustowa). W latach 50-tych perforacja najczęściej występowała u mężczyzn, u kobiet do lat 50-tych przedziurawienia zdarzały się rzadko i głównie dotyczyły młodych kobiet, a miejscem przedziurawienia była okolica podwpustowa, bardzo trudna do leczenia chirurgicznego. W latach późniejszych częstość perforacji u kobiet zaczęła wzrastać, a u mężczyzn nieco się zmniejszać. Coraz częściej perforacja dotyczyła dwunastnicy. Perforacje wrzodów żołądka na przestrzeni lat utrzymują się na mniej więcej stały poziomie.
Czynniki etiologiczne odpowiedzialne za przedziurawienie to:
1. palenie papierosów
2. nadmierne zażywanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)
Wśród chorych, u których wystąpiło przedziurawienie 78% paliło tytoń, a 20% zażywało przewlekle NLPZ. Co więcej w grupie palaczy tytoniu śmiertelność z powodu przedziurawienia jest trzykrotnie wyższa.
Leczenie przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest chirurgiczne. Podstawową operacją wykonywaną w tym powikłaniu jest zeszycie przedziurawienia, ewentualnie wysokowybiórcza wagotomia z pyloroplastyką i pobraniem do badania hist.-pat. brzegów przedziurawionego owrzodzenia. Zabiegi resekcyjne są wykonywane w wyjątkowych sytuacjach, zwykle wtedy gdy przedziurawienie jest bardzo duże i trudne do zeszycia. Do małoinwazyjnych metod, ale mających zastosowanie zaliczyć należy tzw. "omental patch", czyli zatkanie otworu przedziurawienia fragmentem sieci większej (tylko w przypadku przedziurawienia wrzodu dwunastnicy). Zabieg ten można wykonać techniką laparoskopową.
Śmiertelność pooperacyjna z powodu przedziurawienia wrzodu jest nadal wysoka i wynosi 5-24%. Jeśli opóźnienie w rozpoznaniu i leczeniu jest dłuższe niż 12 godzin śmiertelność zaczyna wzrastać, a przy opóźnieniu powyżej 24 godzin wzrasta 7-8-krotnie, a ilość powikłań wzrasta co najmniej 3-krotnie.
II. Krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Wyniki leczenia uznane są za dobre, jeśli w badaniu zmniejsza się liczba operacji, na korzyść skuteczności leczenia endoskopowego. Endoskopowa hemostaza jest skuteczna w 97.5% przypadków. Nawroty krwawienia z wrzodu występują w 25% przyp., Konieczność operacji zachodzi w 7.7% przyp., zaś zgony dotyczą 3.5% leczonych chorych.
Oceniając skuteczność różnych metod leczenia endoskpowego krwotoków z g.o.p.p stwierdzono, że połączenie dwóch metod zaopatrzenia źródła krwawienia jest znacznie lepsze niż każda z metod stosowana pojedynczo, np. łączenie ostrzykiwania roztworem adrenaliny z zastosowaniem lasera lub argonu. Kontrolna endoskopia po 16-24 godzinach i zastosowanie w razie potrzeby ponownej hemostazy znacząco zmniejszyła konieczność operacji, zmniejszyła częstość nawrotów krwawienia i zmniejszyła śmiertelność. Częstość operacji z powodu krwawienia z p.pok. w różnych badaniach wynosiła: Niemcy 16%, Szkocja 14%, Japonia 15%. W naszym własnym materiale ok. 8-10% chorych wymaga pilnej operacji z powodu krwotoku z wrzodu trawiennego.
Leczenie chirurgiczne w krwotokach z wrzodu powinno głównie ograniczyc się do zatrzymania krwawienia poprzez okłucie wrzodu, podkłucie naczynia lub wycięcie wrzodu. Przy dobrym stanie ogólnym chorego rekomenduje się wykonanie wagotomii wysokowybiórczej lub pniowej z operacją drenażową. Zabiegi resekcyjne powinno się wykonywać wyjątkowo rzadko, kiedy mniej agresywne metody hemostazy nie są skuteczne.
Jednakże, średni odsetek nawrotów krwotoków po leczeniu chirurgicznym jest tym mniejszy im bardziej agresywne jest postępowanie chirurgiczne. Podkłucie wrzodu i wagotomia w porównaniu do resekcji żołądka było znacznie mniej skuteczne. Nawroty krwawienia wynosiły odpowiednio 23% versus 3%; zaś śmiertelność 23% versus 14%.
3. Zwężenie odźwiernika.
Zwężenie odźwiernika jest konsekwencją długotrwałej choroby. W rozwiniętej fazie choroby objawem dominujacym są wymioty treścią pokarmową oraz postępujący ubytek wagi ciała. Rekomenduje się wykonanie gastroskopii z badaniem histopatologicznym wycinków z miejsca zwężenia. Leczenie zwężenia odźwiernika jest wyłącznie chirurgiczne i polega na wykonaniu operacji przywracającej drożność odźwiernika. Zwykle jest to wagotomia z plastyką odźwiernika lub zespoleniem żołądkowo-jelitowym.
Wnioski końcowe:
1. Zastosowanie IPP, eradykacja HP, wprowadzenie coraz bezpieczniejszych NLPZ w istotny sposób zmniejszyło liczbę chorych z chorobą wrzodową leczonych chirurgicznie ze wskazań planowych
2. Powikłania choroby wrzodowej występują w późniejszym wieku chorych, którzy są obciążeni wieloma czynnikami ryzyka. Śmiertelność z powodu powikłań choroby wrzodowej wynosi nadal ok. 10%.
[ABSTRACT TRUNCATED TO 7200 LETTERS] |