Ostre zapalenie trzustki (OZT) występuje z częstością 20-70 przypadków/100 000/rok i jest chorobą polietiologiczną, a dwie najczęstsze przyczyny to alkohol i kamica żółciowa. Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) występuje dużo rzadziej (7-10 przypadków/100 000/rok), a zasadniczą przyczyną (60-90%) jest nadużywanie alkoholu. Wydaje się, że najlepszym przykładem do poszukiwania podobieństw i różnic w patogenezie tych chorób jest porównanie OZT i PZT o etiologii alkoholowej.
Wiele wskazuje na to, że w przypadku chorób trzustki, zmienność osobnicza lub tzw. „profil genetyczny" oraz ilość spożywanego alkoholu decydują o tym czy choroba wystąpi i jaką przybierze postać. Podatność na choroby związane z nadużywaniem alkoholu jest zależna od wielu czynników, a w tym także od rasy. Wśród czarnych częściej rozwija się zapalenie trzustki, podczas gdy biali są bardziej skłonni do rozwoju marskości wątroby. Z drugiej strony, PZT rozwija się tylko u ok. 5% osób przewlekle nadużywających alkoholu. Inne obserwacje wskazują natomiast, że u ok. 15% alkoholików, alkoholowe OZT rozwija się bez współistnienia PZT.
W patogenezie OZT i PZT można wyróżnić dwie zasadnicze komponenty: proces niszczenia i proces naprawy miąższu trzustki. W OZT dominuje ten pierwszy, natomiast w PZT proces naprawczy jakby wymyka się spod kontroli i doprowadza do stopniowego zwłóknienia narządu. W OZT, zapalenie przebiega z obrzękiem i martwicą trzustki, której rozległość przekłada się na stopień ciężkości klinicznej choroby. Obecnie uważa się, że powtarzające się epizody alkoholowego OZT są czynnikiem inicjującym PZT. Z drugiej strony, w trakcie trwającego latami przewlekłego procesu zapalnego pojawiają się okresowo epizody o charakterze OZT.
Kluczowym momentem w patogenezie zapalenia trzustki jest patologiczna aktywacja enzymów trawiennych wewnątrz tego narządu, a nie w dwunastnicy - jak to ma miejsce w warunkach fizjologicznych. Od lat trwają spory, który z enzymów trzustkowych ma największe znaczenie w patogenezie. Najczęściej pod uwagę brane są: trypsyna, fosfolipaza A2 i elastaza. Prawidłowo funkcjonująca trzustka ma wiele skutecznych mechanizmów chroniących ją przed samozniszczeniem. Badania przyczyn tzw. idiopatycznych zapaleń trzustki doprowadziły do wykrycia mutacji białek będących elementem mechanizmów kontrolujących aktywację enzymów trawiennych. Jedną z takich mutacji, związanych zarówno z OZT jak i PZT jest mutacja kodonu R122H w obrębie kationowego trypsynogenu (Whitcomb i wsp., Nature Genetics 1996). Tego typu mutacja chroni trypsynę przed trawieniem przez inną cząsteczkę trypsyny, przez co zabezpiecza ją przed autolizą. Upośledzenie mechanizmu autolizy trypsyny wyłącza mechanizm zabezpieczający przed szybkim nagromadzeniem się dużej ilości aktywnej trypsyny w obrębie trzustki, predysponując w ten sposób do rozwoju OZT lub PZT. W warunkach prawidłowych, ten mechanizm funkcjonuje jako „ostatnia deska ratunku" przed samotrawieniem. Innym mechanizmem ochrony trzustki przed samotrawieniem jest synteza trzustkowego wydzielniczego inhibitora trypsyny (PSTI), znanego również jako SPINK 1 (od ang. serine protease inhibitor Kazal type I). Obecność takiego inhibitora ma to duże znaczenie gdyż trypsyna aktywuje wszystkie proenzymy trawienne wytwarzane w trzustce, a więc jest ważnym ogniwem w łańcuchu wydarzeń prowadzących do samotrawienia trzustki. Mutacje w zakresie SPINK1/PSTI same w sobie nie wywołują zapalenia trzustki, lecz raczej predysponują do rozwoju choroby poprzez niedostateczną kontrolę aktywacji trypsynogenu (Pfützer i wsp., Gastroenterology 2000). Uważa się również, że przebiegające subklinicznie mutacje genu CFTR (od ang. cystic fibrosis transmembrane regulator) mogą predysponować do alkoholowego zapalenia trzustki (Cohn JA i wsp., NEJM 1998).
Etanol może prowadzić do rozwoju zapalenia trzustki poprzez wiele mechanizmów, wśród których wyróżnia się: wzrost lepkości soku i wzrost ciśnienia w przewodach trzustkowych, upośledzenie przepływu krwi w trzustce, wzrost przepuszczalności w obrębie przewodów trzustkowych, bezpośredni lub pośredni toksyczny wpływ etanolu na komórki pęcherzykowe trzustki, który poprzez uszkodzenie tych komórek wyzwala reakcję zapalną.
W wyniku działania etanolu na trzustkę dochodzi do włóknienia tego narządu. Wykazano, że proces ten zachodzi poprzez dwie równoległe ścieżki: martwiczo-zapalną i metaboliczną. Pobudzenie tych ścieżek prowadzi do aktywacji komórek gwiaździstych, które przekształcają się w komórki o typie miofibroblastów, produkujące składniki tkanki łącznej.
Podsumowanie. U kilku do kilkunastu procent osób spożywających etanol może rozwinąć się PZT lub OZT. PZT jest następstwem przewlekłego spożywania alkoholu, natomiast OZT może rozwinąć się już po pojedynczym epizodzie alkoholowym. Niewiele wiadomo, dlaczego zapalenia trzustki rozwijają się tylko u niektórych osób pijących alkohol. Uważa się, że przebiegające subklinicznie mutacje kationowego trypsynogenu, SPINK1/PSTI lub CFTR mogą predysponować do zapaleń trzustki wywołanych spożyciem alkoholu. Wspólnym elementem patogenezy OZT i PZT jest wewnątrztrzustkowa, niekontrolowana aktywacja enzymów trawiennych. W większości przypadków OZT, uszkodzenie trzustki jest odwracalne. W PZT, kolejne epizody zaostrzeń w sposób postępujący niszczą miąższ trzustki i podsycają niekontrolowany proces naprawczy, prowadzący do włóknienia narządu.
|