Zarówno niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jak też infekcja H. pylori uznane są jako niezależne czynniki ryzyka rozwoju wrzodów trawiennych i krwawienia spowodowanego ich obecnością. Uważa się, że między tymi dwoma czynnikami występuje synergizm w zakresie ich oddziaływania patogenetycznego. NLPZ i H. pylori są łącznie odpowiedzialne za ok. 90% wszystkich wrzodów trawiennych (Hunt RH i Bazzoli F, Aliment Pharmacol Ther 2004).
W zakresie ulcerogennego działania NLPZ wyróżnia się efekt bezpośredniego oddziaływania na błonę śluzową oraz efekt pośredni, wynikający z hamowania syntezy prostaglandyn (Wallace JL, Gastroenterology 1997). W silnie kwaśnym pH, NLPZ należące do grupy słabych kwasów, dyfundują przez ochronną warstwę śluzu i wnikają w głąb błony śluzowej żołądka, powodując jej uszkodzenie. W trakcie tego procesu dochodzi do aktywacji pepsynogenu oraz zwiększonej ekspresji cząsteczek adhezyjnych, której następstwem jest akumulacja neutrofilów, uwalnianie reaktywnych postaci tlenu i upośledzenie mikrokrążenia. Z drugiej strony, NLPZ hamują cyklooksygenazy (COX-1 i COX-2) - enzymy syntetyzujące prostaglandyny. Efektem tego działania jest upośledzenie wytwarzania śluzu i wodorowęglanów oraz hamowanie proliferacji komórek błony śluzowej żołądka, czego następstwem jest spowolnienie procesów naprawczych.
Mechanizm ulcerogennego działania H. pylori jest odmienny od sposobu działania NLPZ (Konturek PC i wsp., Med. Sci Monit 2002). Uszkodzenie błony śluzowej żołądka w przebiegu infekcji H. pylori jest następstwem działania toksyn uwalnianych przez tą bakterię, jak też kaskady procesów zapalnych z udziałem neutrofilów, makrofagów i limfoctów.
Warto pamiętać, że reakcja jaką wywoła działanie NLPZ i/lub H. pylori na błonę śluzową przewodu pokarmowego jest w znacznym stopniu zróżnicowana osobniczo. Są to, jak dotąd, zjawiska bardzo słabo poznane. Wydaje się, że decydującą rolę odgrywa tu z jednej strony specyficzny „profil genetyczny" człowieka, a z drugiej strony - różnice w profilu genetycznym H. pylori (Marshall B, Keio J Med 2003).
Od wielu lat trwa debata na temat zasadności eradykowania H. pylori u chorych przewlekle leczonych lekami z grupy NLPZ. W ostatnim dziesięcioleciu sporo zamieszania spowodowały prace sugerujące, że poprzez zwiększenie syntezy prostaglandyn (np. PGE2), infekcja H. pylori, z jednej strony predysponuje do dyspepsji, lecz z drugiej strony może zmniejszać uszkodzenie błony śluzowej żołądka spowodowane przez NLPZ (Hudson N i wsp., Gut 1993; Konturek PC i wsp., Med. Sci Monit 2002). Pojawiały się również sugestie, że eradykacja H. pylori może sprzyjać zwiększonej nawrotowości wrzodów trawiennych (Hawkey CJ i wsp., Lancet 1998). Sugerowano wreszcie, że eradykacja H. pylori u pacjentów stosujących NLPZ jest nieracjonalna, gdyż ci chorzy i tak muszą systematycznie przyjmować leki hamujące wydzielanie kwasu, aby zmniejszyć nawrotowość owrzodzeń.
W ostatnich latach sytuacja staje się jednak coraz bardziej klarowna. Przełomowy w tej mierze okazał się rok 2002, kiedy to opublikowano kilka prac o przełomowym dla tego zagadnienia znaczeniu. Spośród 463 publikacji dotyczących zależności miedzy NLPZ, a H. pylori ostatecznej meta-analizie poddano 25 prac (Huang J-Q i wsp., Lancet 2002). Stwierdzono, że wśród chorych przyjmujących NLPZ, choroba wrzodowa jest częstsza u osób zakażonych (42%), niż u wolnych od zakażenia H. pylori (26%). U osób przyjmujących NLPZ i zakażonych H. pylori, ryzyko powstania wrzodu trawiennego jest 61-razy większe, niż u osób nie zakażonych i nie przyjmujących NLPZ; każdy z tych czynników, z osobna zwiększał ryzyko 20-krotnie. Zakażenie H. pylori i stosowanie NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia z wrzodu trawiennego, odpowiednio 1.79- i 4.85-krotnie, lecz oba czynniki łącznie zwiększają to ryzyko 6.13-krotnie. W innej pracy (Chan FKL i wsp., Lancet 2002) wykazano, że wśród chorych z wywiadem dyspepsji lub choroby wrzodowej, eradykacja H. pylori dokonana przed rozpoczęciem leczenia NLPZ siedmiokrotnie zmniejszała występowanie objawowych i/lub krwawiących wrzodów trawiennych. Jeszcze inne podejście do zagadnienia wykazali Labenz J i wsp. (Gut 2002). Do badania włączyli oni 660 chorych zakażonych H. pylori, bez wcześniejszego wywiadu choroby wrzodowej i stosowania NLPZ. W czasie 5-tygodniowej obserwacji, chorzy ci otrzymywali diklofenak (2 x 50 mg) oraz jeden z czterech schematów leczenia, zawierających różne kombinacje potrójnej terapii eradykacyjnej (OAC), inhibitorów pompy protonowej (O) i placebo (P). Po zakończeniu badania, pojawienie się wrzodów trawiennych stwierdzono u 14 chorych; po 2 chorych z wrzodami w grupach OAC-P i OAC-O; brak wrzodów w grupie O-O oraz 10 pacjentów z wrzodami w grupie P-P, a więc otrzymującej placebo przez cały czas badania.
Podsumowując, z aktualnego stanu wiedzy wynikają następujące zalecenia:
1. Przed rozpoczęciem leczenia NLPZ, należy wykonać badania w kierunku obecności zakażenia H. pylori i przeprowadzić eradykację u osób zakażonych.
2. Eradykację H. pylori należy również przeprowadzić u chorych z wywiadem dyspepsji lub choroby wrzodowej, którzy aktualnie przyjmują NLPZ.
3. U chorych z krwawiącym wrzodem trawiennym, wymagających długotrwałego leczenia NLPZ, należy przeprowadzić eradykację H. pylori, a następnie w ramach profilaktyki przed nawrotem krwawienia, stosować ciągłą terapię inhibitorami pompy protonowej (IPP).
4. U chorych leczonych małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego, współistniejące zakażenie H. pylori zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Eradykacja H. pylori nie zawsze zabezpiecza przed nawrotami krwawień. Dlatego też, po eradykacji, chorzy ci powinni przyjmować IPP w sposób ciągły.
5. Jak dotąd, rutynowego badania w kierunku zakażenia i eradykacji H. pylori nie zaleca się wśród osób bez, lub z niskim ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, przewlekle przyjmujących NLPZ. Takie podejście do zagadnienia jest jednak bardzo problematyczne, gdy weźmiemy pod uwagę możliwe, odległe następstwa zakażenia H. pylori, takie jak: zanikowe zapalenie błony śluzowej i nowotwory żołądka.
|