Ze względu na agresywny wzrost guza i duży odsetek nawrotów długoletnie przeżycia odległe w raku trzustki są rzadkością. Najczęstszą lokalizacją raka trzustki jest głowa (78%). Resekcja chirurgiczna pozostaje jedynym potencjalnie radykalnym leczeniem raka trzustki. Jednakże nie powinno się wykonywać PDT przy obecnych przerzutach w wątrobie i otrzewnej a także w razie nacieku na naczynia krezkowe górne. Największym postępem ostatnich lat jest znaczne obniżenie śmiertelności okołooperacyjnej w ośrodkach zajmujących się chirurgią trzustki. W publikowanych seriach pankreatoduodenektomii śmiertelność wynosi od 0% do 8%. Przyczyny zgonów w okresie okołooperacynym są różne. Chorzy z rakiem trzustki obarczeni są większym ryzykiem zgonu ze względu na częste w tej chorobie występowanie kacheksji, podeszłego wieku lub schorzeń współistniejących. Ponadto zespolenie trzustkowo-jelitowe jest trudniejsze do wykonania w raku trzustki ze względu na najczęściej miękką tkankę co z kolei daje w wyniku większą częstość występowania nieszczelności i przetok trzustkowych. Śmiertelność jest także wyższa w ośrodkach w których wykonuje się mniej tego typu operacji. Najczęstszymi przyczynami zgonów po PDT są: krwawienie wewnątrzbrzuszne, posocznica związana z nieszczelnością zespolenia trzustkowo-jelitowego oraz niewydolność krążeniowo-oddechowa. Częstość powikłań po standarowej operacji Whipplea jak również po PDT z zachowaniem odźwiernika sposobem Traverso jest nadal wysoka (30-55%). Najważniejsze z tych powikłań to opóźnione opróżnianie żołądka, nieszczelność zespolenia trzustkowego i krwawienie wewnątrzbrzuszne. Opóźnione opróżnianie żołądka spowodowane przez porażenie żołądka podczas pierwszych 2- 4 tygodni po operacji odpowiedzialne jest za niemal połowę wszystkich powikłań pooperacyjnych.
Zespolenie kikuta trzustki jest kluczowym etapem odtwarzania przewodu pokarmowego po PDT. Najczęściej wykonywane jest zespolenie trzustkowo jelitowe, rzadziej zespolenie trzustkowo-żołądkowe. Śmiertelność związana z przeciekiem zespolenia zmniejszyła się znacznie w ostatnich latach. Większość tworzacych się ropni wewnątrzbrzusznych oraz mniejszych przecieków trzustkowych wykrywana jest przy użyciu współczesnych metod obrazowania i drenowana przezskórnie. Nadal dyskutowane jest profilaktyczne stosowania okteotrydu celem zmniejszenia częstosci występowania nieszczelności zespolenia. Ten syntetyczny analog somatostatyny ma silne działanie hamujące wydzielanie żołądkowo jelitowe włącznie z wydzielaniem trzustkowym. Donoszono o 40-50% zmniejszeniu odsetka powikłań pooperacyjnych po zastosowaniu okteotrydu jednakże inne doniesienia nie potwierdzają tak dobrych wyników. Wydaje się że celowe może być stosowanie okteotrydu dla zabezpieczenia bardziej ryzykownych zespoleń (miękka trzustka, wąski przewód Wirsunga).
Średnie przeżycie w raku trzustki leczonym chirurgicznie wynosi od 12 do 18 miesięcy, natomiast odsetek przeżyć 5-letnich dla wszystkich chorych wynosi od 7 do 12%. Celem wydłużenia przeżyć odległych proponowane są bardziej radykalne zabiegi chirurgiczne. Najczęściej w związku z tym proponuje się wykonywanie rozległej limfadenektomii i resekcji odcinkowej żyły wrotnej. Nie wykonuje się obecnie regionalnej PDT opisanej przez Fortnera która obejmowała wycięcie w jednym bloku guza trzustki z otaczającymi tkankami i wycięcie odcinkowe żyły krezkowej górnej. Rozszerzona limfadenektomia obejmuje wycięcie węzłów chłonnych pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej i właściwej, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, okołotrzustkowych, okołoaortalnych od przepony do rozwidlenia aorty, wnęki nerki prawej, wyszkieletowanie tętnicy krezkowej górnej. Rozszerzona limfadenektomia nie powoduje zwiększenia śmiertelności natomiast donosi się o częstszych powikłaniach zwłaszcza pod postacią opóźnionego opróżniania żołądka. Dotychczasowe prace nie potwierdzają w sposób zdecydowany dłuższej przeżywalności po PDT z rozszerzoną limfadenektomią. W ostatnich latach opublikowano wiele doniesień oceniających śmiertelność i chorobowość oraz przeżycia odległe po częściowym wycięciu żyły wrotnej lub krezkowej górnej. Operacje te nie są obarczone większą śmiertelnością natomiast nie odnotowano znamiennej poprawy w przeżyciach 5-letnich.
Klasyczna operacja Whipplea nadal jest złotym standardem w odniesieniu do pankreatoduodenektomii. Istnieje jednak wiele odmian tej operacji (np. pancreatojejunostomia ze stentem lub bez, pankreatogastrostomia, opcjonalnie wykonywane zespolenie Brauna, PDT z zaoszczędzeniem odźwiernika). Nie wykazano jak do tej pory wyższości jednej z procedur nad innymi. Dlatego też sposób wykonywania PDT powinien być uzależniony od preferencji danego ośrodka.
W leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki częściej stosowane są nowsze metody wycięcia głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy wprowadzone przez Begera i Freya. Nie uzyskały one jak dotąd szerokiej popularności ale obecne publikacje świadczą o niskim odsetku powikłań i dobrych wynikach odległych. W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki resekcja zmienionej zapalnie tkanki prowadzi do zniesienia bólu i poprawy stanu odżywienia oraz jakości życia. Jeśli proces zapalny zlokalizowany jest w głowie trzustki a dotyczy to ok.35% chorych, najlepszym rozwiązaniem wydaje się pankreatoduodenektomia z zachowaniem dwunastnicy. Niemniej jednak wykonanie zabiegu resekcyjnego w przewlekłym zapaleniu trzustki nie powstrzymuje dalszej destrukcji miąższu a częstość występowania cukrzycy i niewydolności zewnątrzwydzielniczej zwiększa się w miarę upływu czasu po operacji.
Istotą leczenia ostrego zapalenia trzustki jest przede wszystkim identyfikacja chorych, u których dochodzi do wystąpienia tzw. ozt o ciężkim przebiegu, zagrożonych ok. 15-20% śmiertelnością.
Wczesne leczenie operacyjne w ozt spowodowane jest głównie wystąpieniem zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej rozwijającego się w pierwszych godzinach ciężkiej postaci ozt. Zespół ten prowadzi do ciężkich zaburzeń hemodynamicznych i kończy się niechybnym zgonem. Również w przypadku żółciopochodnego zapalenia trzustki istotną rolę odgrywają wcześnie przeprowadzone zabiegi endoskopowe w obrębie brodawki Vatera.
Leczenie operacyjne późne zarezerwowane jest przede wszystkim w przypadkach powikłań takich jak zakażona martwica, ropień czy też torbiel pozapalna trzustki . Powikłania te rozwijają się najczęściej kilka tygodni po rozpoczęciu choroby. W większości przypadków są to operacje drenażowe, wymagające niekiedy wielokrotnego otwarcia jamy brzusznej. Operacje typu open abdomen przeprowadzane są coraz rzadziej.
Wraz z postępem intensywnej terapii i wczesną chorych zagrożonych wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań septycznych wzrasta grupa chorych po wielokrotnych zabiegach chirurgicznych, u których istotny problem odgrywają tzw. skutki ciężkiej postaci ozt. Są to głównie chorzy z przetokami przewodu pokarmowego (jelita cienkiego czy też jelita grubego), powstałymi w następstwie choroby czy też operacji. Jest to całkiem nowy rodzaj chorych chirurgicznych wymagających często wieloetapowego i niekiedy wieloletniego leczenia chirurgicznego.
|