Nawracające bóle w okolicy zamostkowej u osób zdrowych pod względem kardiologicznym stanowią od dawna trudny problem diagnostyczny. Powodują niepokój u pacjentów oraz niepewność lekarzy, czy wykluczenie choroby wieńcowej było uzasadnione. W Stanach Zjednoczonych wykazano, że aż 80% osób zgłaszających się do ośrodków pomocy doraźnej ma tzw. nie-kardiologiczne bóle w klatce piersiowej (non-cardiac chest pain - NCCP). Ponadto wiadomo, że 30% koronarografii wykazuje prawidłowy obraz naczyń wieńcowych. Ze względu na coraz większe rozpowszechnienie choroby refluksowej potwierdzenie przełykowego pochodzenia bólów stanowi obecnie podstawę diagnostyki różnicowej. Połowa chorych z NCCP wykazuje przedłużoną ekspozycję przełyku na kwas solny, nadmierną wrażliwość błony śluzowej na niskie pH lub ma refluks żołądkowo-przełykowy wywołany wysiłkiem fizycznym. Rozpoznanie choroby refluksowej nie musi jednak oznaczać, że jest ona jedyną przyczyną objawów. Istnieje osobna grupa chorych, u których z refluksem współistnieją inne przyczyny dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.
59-letni mężczyzna (J.G.), urzędnik państwowy, od kilkunastu miesięcy zgłaszał silne, kilkugodzinne, nawracające bóle zlokalizowane w okolicy zamostkowej. Bóle nie były związane z posiłkiem, ani wysiłkiem fizycznym. Nie stwierdzono u niego istotnych czynników ryzyka choroby wieńcowej, a spoczynkowy zapis EKG, próba wysiłkowa i echokardiografia wypadły prawidłowo. Kliniczna analiza pod kątem choroby refluksowej potwierdziła okresowe występowanie odbijania oraz uczucia dławienia w gardle. Wykonane wcześniej badanie radiologiczne przełyku z kontrastem wykazało obecność niewielkiej przepukliny rozworu przełykowego przepony, a gastroskopia zmiany nadżerkowe w dolnym odcinku przełyku bez określenia stopnia zapalenia. Ponieważ standardowe dawki inhibitorów pompy protonowej (IPP) nie powodowały istotnej poprawy klinicznej w stosunku do bólów w klatce piersiowej wykonano test diagnostyczny z IPP (pantoprazol 80 mg rano i 40 mg wieczorem, 30 min. przed posiłkiem). W trakcie 8 tygodni testu uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych, które szybko nawróciły po zaprzestaniu leczenia. Skuteczność dużej dawki IPP i nawrót objawów po jego odstawieniu wskazywały na związek objawów z chorobą refluksową i uzasadniały przewlekłe leczenie antyrefluksowe. Dobry efekt kliniczny utrzymywał się jedynie przez rok, później bóle wróciły mimo leczenia ponadstandardową dawką pantoprazolu (80-120 mg). Niewystarczającą skuteczność farmakoterapii oraz konieczność przewlekłego stosowania dużej dawki IPP oceniono jako wskazania do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej. W ramach kwalifikacji do zabiegu wykonano 24-godzinne monitorowanie pH w przełyku, które jednak wypadło prawidłowo (pH<4 przez 3.2% doby, indeks objawów - 0%). Również całodobowa manometria trzonu przełyku nie wykazała istotnych zaburzeń motoryki, mimo że wcześniejsze badanie radiologiczne przełyku sugerowało wsteczne zarzucanie kontrastu do jamy nosowo-gardłowej (?) oraz refluks wewnątrz przełykowy". Brak pewności odnośnie przyczyny objawów oraz prawidłowe wyniki badań czynnościowych nie dawały podstaw do przewidywania skuteczności operacji antyrefluksowej, dlatego odstąpiono od wykonania zabiegu metodą laparoskopową. Duże nasilenie bólów w klatce piersiowej powodowało jednak konieczność zmiany sposobu dotychczasowego leczenia. Po analizie sylwetki psychologicznej pacjenta oraz po konsultacji specjalistycznej rozpoczęto leczenie imipraminą w dawce 50 mg przed snem. Taki sposób postępowania oparty jest na doniesieniach, że trójcykliczne leki przeciwdepresyjne stosowane w dawkach subdepresyjnych zmniejszają nasilenie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej u osób, u których typowe leczenie antyrefluksowe jest nieskuteczne. Obecnie proponuje się rozpoczynanie leczenia od dawki 10-25 mg, a następnie jej stopniowe zwiększanie do łącznej dawki 50-75 mg na dobę. Skuteczność 6-miesięcznego leczenia oceniana jest na ok. 60%. Mechanizm działania leków antydepresyjnych polega prawdopodobnie na wywoływaniu efektu przeciwbólowego poprzez wpływ na receptory trzewne w przełyku i blokowaniu nieprawidłowych bodźców nocyceptywnych u chorych z NCCP. Leki przeciwdepresyjne, a także anksjolityki, łagodzą ponadto niekorzystny wpływ czynników emocjonalnych, które u tych osób często ulegają somatyzacji i są przyczyną nawracających dolegliwości bólowych. W przedstawianym przypadku leczenie imipraminą okazało się skuteczne i pozwoliło na trwałą poprawę parametrów samopoczucia. Rozpoznanie choroby refluksowej nie uległo weryfikacji, ale wykazano, że nie była ona jedyną przyczyną bólów w klatce piersiowej. Leczenie trójcyklicznym lekiem antydepresyjnym pozwoliło także na zmniejszenie dawki inhibitora pompy protonowej w leczeniu podtrzymującym choroby refluksowej. Wzajemne relacje tych dwóch czynników przyczynowych są trudne do określenia, jednak prezentowany przypadek jest przykładem, że w patogenezie nie-kardiologicznych bólów w klatce piersiowej poza chorobą refluksową mogą odgrywać rolę również czynniki psychosomatyczne powodujące powstanie objawów przełykowych. Kompleksowa ocena chorych z NCCP zarówno od strony somatycznej, jak i emocjonalnej, wydaje się zatem szczególnie uzasadniona.
|