Chorzy z żółtaczką zaporową spowodowaną naciekiem na drogi żółciowe często kierowani są do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW)
w celu uzyskania pełnego obrazu dróg żółciowych oraz nierzadko z myślą
o czasowym protezowaniu, przed planowanym definitywnym leczeniem operacyjnym.
Chęć odbarczenia" dróg żółciowych wynikała z wcześniejszych prac, głównie doświadczalnych, przeprowadzanych na zwierzętach. Wykazano w nich, że długotrwała cholestaza w istotny sposób pogarsza funkcję narządów wewnętrznych np. wątroby co może mieć niekorzystny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego. Poprzez poprawę odpływu żółci w okresie przedoperacyjnym uzyskiwano zmniejszenie ilości powikłań oraz śmiertelności zwierząt, którym wcześniej doświadczalnie wywołano pozawątrobową żółtaczkę zaporową.
W oparciu o te dane w latach 80-tych XX wieku podejmowano próby przezskórnego, przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych przed planowanym leczeniem operacyjnym u chorych z żółtaczką zaporową o etiologii nowotworowej.
Postępowanie takie nie poprawiało wyników leczenia chirurgicznego. Powodem tego była m.in. stosunkowo duża ilość powikłań drenażu przezskórnego oraz często znaczna uciążliwość takiego postępowania dla leczonych w ten sposób pacjentów.
Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych jest atrakcyjną alternatywą dla drenażu przezskórnego poprzez mniejszą inwazyjność oraz wygodę dla leczonego w ten sposób chorego. Ważne jest również to, że przywraca ono fizjologiczną drogę odpływu żółci do dwunastnicy. Dlatego w latach 90-tych zaczęto szeroko stosować taki sposób leczenia nie tylko u chorych
z nieoperacyjnymi nowotworami naciekającymi drogi żółciowe, gdzie taki zabieg ma znacznie paliatywne, ale również przed planowanym radykalnym leczeniem operacyjnym.Dane z dużych ośrodków chirurgicznych m.in. w Amsterdamie, Bernie i Houston wykazały, że spośród operowanych z powodu nowotworu naciekającego drogi żółciowe i powodującego żółtaczkę zaporową, aż 57-75 % chorych wcześniej miało przeprowadzony zabieg endoskopowego protezowania dróg żółciowych.
W 1999r Povoski i wsp. ze Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku opublikowali dane wykazujące, że wcześniejsze przeprowadzenie zabiegów drenujących drogi żółciowe u chorych, u których następnie wykonywano pankreatikoduodenektomię, zwiększa ilość powikłań infekcyjnych w okresie pooperacyjnym oraz podwyższa śmiertelność.
Pomimo niejednorodności prezentowanego materiału (przez zabiegi drenujące rozumiano nie tylko leczenie endoskopowe, ale również przezskórne czy chirurgiczne) wyniki te zwróciły uwagę na problem przedoperacyjnego protezowania dróg żółciowych.
W następnych latach ukazało się szereg prac dotyczących tego zagadnienia.
Badania te, w większości retrospektywne, nie potwierdziły danych
Povoskiego i wsp., wykazały jednak, że przedoperacyjne endoskopowe protezowanie dróg żółciowych nie poprawia w żaden sposób wyników leczenia chirurgicznego.
W ostatnich latach obserwujemy intensywny rozwój nowych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych pozwalających na precyzyjne obrazowanie dróg żółciowych
i otaczających narządów.Dotyczy to przede wszystkim cholangiopankreatografii metodą rezonansu magnetycznego (MRCP), jak również spiralnej tomografii komputerowej i endoskopowej ultrasonografii(EUS).
Dzięki tym metodom u ogromnej większości pacjentów możliwe jest precyzyjne określenie przyczyny żółtaczki zaporowej bez stosowania metod inwazyjnych
np. endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej(ECPW).
Należy podkreślić, że u wielu chorych, u których wykonywano ECPW w celach diagnostycznych, zabieg endoskopowego protezowania często wynikał
z konieczności drenowania środka kontrastowego, który podano w czasie badania
podawano do dróg żółciowych, a wypełnił on odcinek powyżej zwężenia.
Założenie jednoczasowo endoprotezy dróg żółciowych lub sondy nosowo-żółciowej jest w takiej sytuacji konieczne z uwagi na duże ryzyko wystąpienia powikłań
( ostrego zapalenia dróg żółciowych) .
Dlatego obecnie, gdy pełne obrazowanie dróg żółciowych możliwe jest zwykle bez wykonania ECPW, konieczne jest zweryfikowanie strategii postępowania u chorych, u których rozpoznajemy nowotworowy naciek na drogi żółciowe
z towarzyszącą żółtaczką zaporową, a którzy kwalifikują się do podjęcia próby radykalnego leczenia chirurgicznego.
Taki chory, jeśli jest to możliwe, powinien być w jak najszybszym czasie leczony operacyjnie, bez podejmowania prób jego "odżółcania " na drodze endoskopowego protezowania dróg żółciowych.
Jedynie w sytuacji, gdy zabieg operacyjny musi być odroczony w czasie z powodów medycznych (np. z uwagi na stan chorego i konieczność długo trwającego leczenia przygotowującego go do operacji) lub organizacyjnych (długa lista chorych oczekujących na leczenie w Ośrodku, który ma wystarczające doświadczenie w tak trudnych zabiegach operacyjnych - jak np.w Holandii) czasowe protezowanie endoskopowe może być uzasadnione.
Nie uległy natomiast zmianie wytyczne dotyczące zastosowania endoskopowego protezowania dróg żółciowych w leczeniu paliatywnym chorych, którzy nie będą operowani.
|