Niewydolność przewodu pokarmowego - przyczyny i następstwa
Marek Pertkiewicz
Oddział Kliniczny Żywienia i Chirurgii, SP SK im.prof. W.Orłowskiego w Warszawie.
Niewydolność przewodu pokarmowego (n.p.p.) nie jest dokładnie określoną ani jednorodną jednostką chorobową. Wg Fleminga, n.p.p. oznacza zmniejszenie zdolności trawienia i wchłaniania z przewodu pokarmowego poniżej minimum niezbędnego do utrzymania przy życiu. Definicja ta, używana od 1980 roku, określała chorych wymagających zastosowania żywienia pozajelitowego w domu lub w szpitalu, obejmując zarówno chorych u których dochodzi do krótkotrwałej niewydolności przewodu pokarmowego np. w okresie pooperacyjnym lub w przebiegu wstrząsu jak i chorych u których brak możliwości odżywiania drogą przewodu pokarmowego jest spowodowany rozległym usunięciem jelita cienkiego, przetoką lub mnogimi przetokami przewodu pokarmowego oraz wielopoziomową niedrożnością przewodu pokarmowego, spowodowaną zrostami lub czynnym procesem zapalnym w jamie brzusznej. Obecnie bardziej stosowną wydaje się definicja zaproponowana przez J.Nightingale (2001), która przez n.p.p. określa stan, w którym wchłanianie jest ograniczone w takim stopniu, że w celu utrzymania stanu zdrowia i/lub wzrostu konieczna jest suplementacja substancji odżywczych i/ lub wody lub elektrolitów. Następstwem n.p.p. jest postępujące niedożywienie i/ lub odwodnienie oraz zaburzenia wodnoelektrolitowe, prowadzące do śmierci chorego, przed którą zabezpiecza odpowiednie leczenie żywieniowe a w dalszej perspektywie, choć w różnym stopniu, ustrojowe mechanizmy kompensacyjno-adaptacyjne. Ponieważ zadaniem jelita jest nie tylko wchłanianie, ale i produkcja różnych hormonów a także zabezpieczenie przed przenikaniem drobnoustrojów i ich toksyn, n.p.p. powoduje brak hamowania wydzielania żołądkowego w fazie jelitowej, zaburzenia opróżniania pęcherzyka żółciowego i zastój żółci, nadmierną fermentację i wchłanianie szczawianów oraz upośledzenie odporności, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju kamicy żółciowej i nerkowej, stłuszczenia wątroby, choroby wrzodowej, kwasicy i uogólnionych zakażeń. W wielu przypadkach początkowemu okresowi n.p.p. towarzyszy ogólnoustrojowa reakcja zapalna i często posocznica oraz niewydolność wielonarządowa.
Obecnie wyróżnia się :
I.Krótkotrwałą n.p.p. , gdy odżywianie drogą przewodu pokarmowego nie jest możliwe przez kilka dni do kilku tygodni, n.p. po operacji. Wykorzystując nowe metody żywienia dojelitowego u wielu z tych chorych można obecnie stosować żywienie drogą przewodu pokarmowego.
II.Długotrwałą n.p.p., występująca u chorych z powikłaniami pooperacyjnymi, często i/ lub septycznych u których konieczne jest wysokospecjalistyczne leczenie szpitalne przez okres wielu tygodni lub miesięcy.
III.Przewlekłą n.p.p. gdy zaburzeń wchłaniania nie można skorygować za pomocą leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego i których przeżycie zależy od długotrwałego żywienia pozajelitowego w warunkach domowych przez okres miesięcy lub lat i okresowej kontroli a czasem rehospitalizacji z powodu powikłań.
W najgorszej sytuacji są chorzy z powikłaniami pooperacyjnymi w postaci przetok lub niedrożności, najczęściej występujących z powodu powikłań pooperacyjnych lub w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Ponieważ w większości oddziałów chirurgicznych pokutuje przekonanie, że takich chorych należy reoperować jak najwcześniej, chorzy ci są poddawani kolejnym reoperacjom, po których występują zwykle kolejne i coraz cięższe powikłania, prowadzące w efekcie do śmierci chorego. Chorzy tacy powinni być natomiast leczeni zachowawczo i operowani dopiero wtedy, gdy istnieje szansa na uzyskanie celu terapeutycznego, tzn. przeżycia okresu pooperacyjnego i zagojenia zespoleń. Po opanowaniu ostrego okresu część z tych chorych może być poddana reoperacji, część wymaga 1- 2 lat żywienia pozajelitowego w domu (jeśli można ich do domu wypisać) przed reoperacją. Okres leczenia zachowawczego, często możliwy jedynie w warunkach szpitalnych, może być różnie długi; w moim doświadczeniu najdłuższy okres leczenia zachowawczego w warunkach szpitalnych zakończony udaną operacją i wyleczeniem wynosił 1, 5 roku. W zależności od pozostałego odcinka jelita cienkiego część chorych po operacji odtwórczej powraca do normalnego odżywiania a część wymaga żywienia pozajelitowego w domu. Do najczęstszych postaci anatomicznie nieodwracalnych zmian należą zespół krótkiego jelita i zespół jejunostomii końcowej. Jeżeli po operacji nie ma powikłań, to chorzy tacy po przebyciu bezpośredniego okresu pooperacyjnego wymagającego specjalistycznego leczenia z powodu często występujących zaburzeń metabolicznych są przenoszeni do ośrodków wyspecjalizowanych w prowadzeniu długotrwałego żywienia pozajelitowego gdzie po przeszkoleniu i dobraniu programu żywienia pozajelitowego są leczeni w ramach programu żywienia pozajelitowego w warunkach domowych z przeżywalnością pięcioletnią wynoszącą obecnie około 90 %. Wszyscy wymagają znacznie bardziej specjalistycznego postępowania niż samo żywienie pozajelitowe. Chociaż u 20 - 30 % z tych chorych żywienie pozajelitowe w domu udaje się odstawić po okresie od 6 miesięcy do 5 lat leczenia, to z powodu utrwalonych zaburzeń wchłaniania niektórych substancji odżywczych wymagają oni specjalistycznego nadzoru i leczenia do końca życia.
Warunkiem powodzenia leczenia jest doświadczenie pozwalające na rozwiązanie pięciu najtrudniejszych zagadnień terapeutycznych do których należą :
-umiejętność prowadzenia skutecznego i bezpiecznego długotrwałego żywienia pozajelitowego i jeśli jest to możliwe - dojelitowego,
-umiejętność wybrania terminu operacji odtwórczej,
-umiejętność postępowania w przypadku wskazań do operacji doraźnych (np. ropień, krwotok)
-umiejętność zapobiegania, rozpoznawania i leczenia powikłań zarówno choroby podstawowej jak i prowadzonego leczenia
-umiejętność skutecznego leczenia chorób towarzyszących.
Najwięcej chorych żywionych pozajelitowo w domu jest w krajach, gdzie ich leczeniem od początku zajmują się wyspecjalizowane ośrodki ( Dania, Anglia, Francja), finansowane z funduszu centralnego. Powodem powstania tych ośrodków były względy ekonomiczne, ponieważ okazało się, że znacznie taniej jest sensownie leczyć chorego w ośrodku specjalistycznym niż wielokrotnie podejmować próby leczenia operacyjnego w ośrodkach bez odpowiedniego doświadczenia a następnie przenosić chorego ( jeśli przeżyje) do ośrodka specjalistycznego, gdzie wymaga bardzo długiego i kosztownego leczenia. Okazało się przy tym, że przewlekłego żywienia pozajelitowego w domu wymaga zaledwie co trzeci chory z potencjalnych kandydatów a u pozostałych udaje się go uniknąć.
|