Roman Tomecki
PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE ZESPOŁU JELITA NADWRAŻLIWEGO - POCZĄTEK NOWEJ ERY ?
Poszukiwania pojedynczego czynnika etiologicznego zespołu jelita nadwrażliwego (z.j.n.) nie przyniosły rozstrzygnięcia. Dużo uwagi poświęca się uwarunkowaniom infekcyjnym, genetycznym i środowiskowym, zaś w mechanizmach patofizjologicznych zaburzeniom motoryki, czucia trzewnego, dystrybucji gazów jelitowych, nieprawidłowościom psychologicznym, nietolerancji pokarmów.
Poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego (PI - z.j.n.) charakteryzuje się zwiększoną przepuszczalnością błony śluzowej jelit, zmniejszeniem progu objętościowego odbytnicy i nacieczeniem zapalnym ściany jelit i odbytnicy. W przypadkach tych wzrasta w tkankach jelit liczba komórek enterochromatofilnych (EC), w których gromadzone jest 90% serotoniny przewodu pokarmowego. Serotonina, działając na nerwy błony podśluzowej, odgrywa ważną rolę w modyfikowaniu perystaltyki, percepcji bólu i sekrecji jelitowej. Liczba komórek EC wzrasta stopniowo w okresie 2 tygodni od incydentu zakażenia pokarmowego i powraca do normy w ciągu 3 miesięcy. Jednakże u części osób, u których rozwinie się PI - z.j.n., pozostaje ona stale zwiększona przez wiele lat. Nie wiadomo czemu przypisać to zjawisko. Może uczestniczy w nim odmiana komórek EC o bardzo długim okresie półtrwania, a może, co bardziej prawdopodobne, nacieki EC są efektem stałej stymulacji cytokinami lub prostaglandynami uwalnianymi przez limfocyty blaszki właściwej błony śluzowej. Współzależność między nacieczeniem EC, a zwiększeniem liczby limfocytów T w lamina propria, może być wyrazem prozapalnego działania 5 hydroxytryptaminy ( 5 HT) uwalnianej przez komórki EC. Główne objawy PI - z.j.n. są następstwem prokinetycznego i sekrecyjnego działania 5 HT. Intensywność biegunki koreluje z liczbą limfocytów Th i uwalnianych przez nie cytokin, a także prostaglandyn i tlenku azotu. Wzrost liczby limfocytów T i komórek tucznych w ścianie jelit jest też odpowiedzialny za rozwój nadwrażliwości trzewnej.
Coraz więcej badań wskazuje na predyspozycję genetyczną do rozwoju z.j.n. Dotyczy ona osób, u których stwierdza się brak alleli kodujących syntezę cytokin przeciwzapalnych; IL - 10 i transformującego czynnika wzrostu TGF - b. Zmniejszona produkcja tych cytokin oznaczać może intensywniejszą odpowiedź na czynniki prozapalne.
Czy predyspozycja genetyczna odpowiedzialna jest także za dwukrotnie częstsze rodzinne występowanie z.j.n. ? Być może tak, choć wielce prawdopodobne jest współistnienie środowiskowo uwarunkowanego zjawiska somatyzacji, w wyniku której normalne doznania fizyczne traktowane są przez pacjenta jako sygnał groźnej choroby organicznej. Poza somatyzacją na możliwość wystąpienia choroby czynnościowej wpływają też stresy wczesnego dzieciństwa. Stres zwiększa aktywność motoryczną i mioelektryczną jelita grubego, szczególnie jego odcinków dystalnych, nasila też odczuwanie bólu.
Współczesne techniki obrazowania: czynnościowy rezonans magnetyczny i pozytronowa emisyjna tomografia ujawniają wpływ czynników psychosocjalnych i rozdęcia trzew na aktywację obszarów czynnościowych okolic przedczołowych i pól somatoczuciowych kory mózgowej. Aktywacja taka skojarzona jest ze wzmożonym odczuwaniem bólu. O ile zaburzenia motoryki jelit w z.j.n. są niespecyficzne i nie korelują z objawami, o tyle zjawisko nadwrażliwości trzewnej istnieje bez wątpienia i warunkuje szereg reakcji sensorycznych. Ma ono charakter rozlany i dotyczy w równym stopniu jelit, odbytnicy, dwunastnicy czy przełyku. Intensywność czucia trzewnego jest zmienna, prawdopodobnie zależna od mechanoreceptorów ściany jelita, ale także cytokin, histaminy, prostaglandyn i sybstancji P uwalnianej na zakończeniach czuciowych nerwów trzewnych pod wpływem pobudzenia neuronów afferentnych. Silne działanie pobudzające nadwrażliwość ma cholecystokinina oraz ekspozycja błony śluzowej jelit na czynniki powodujące rozpad komórek tucznych.
Czy, więc z.j.n. jest chorobą mózgu, duszy, czy jelitowych struktur nerwowo - mięsniowych ? Niezależnie od tego czym jest w istocie, wszystkie te elementy muszą być uwzględniane w planie leczenia.
Sześciopunktowa strategia leczenia obejmuje: pozytywną diagnozę, rozważenie problemów chorego, porady dietetyczne i błonnik, farmakoterapię, ocenę odpowiedzi na leczenie, .kontynuację opieki.
Dotychczas nie dysponujemy w pełni skutecznymi metodami farmakoterapii z.j.n., a wysoki efekt placebo, trwający do 3 miesięcy i sięgający 50%, utrudnia obiektywną ocenę leków.
Udowodnione korzystne działanie farmakologiczne dotyczy loperamidu, osmotycznych i kontaktowych leków czyszczących, leków o działaniu spazmolitycznym, trójcyklicznych antydepresantów, selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.
Nowsze generacje leków to przede wszystkim agoniści i antagoniści receptorów 5 HT. Wśród nich ugruntowaną pozycję ma silny, swoisty agonista receptora 5 HT4, tegaserod. Skraca on czas pasażu przez jelito cienkie i grube usuwając zaparcie i łagodząc wzdęcie. Antagonista receptorów 5 HT3, alosetron, zwiększa absorbcję płynu jelitowego i elektrolitów, hamuje migrujące kompleksy motoryczne i zwalnia pasaż szczególnie w prawej połowie okrężnicy. Stosowany u kobiet daje dobre efekty w ciężkiej, opornej na inne leki, biegunce. W związku z możliwością groźnych, choć rzadko występujących powikłań, czasowo wycofany, został ponownie dopuszczony do leczenia. Inny antagonista 5 HT3, cilansetron, jest równie skuteczny u mężczyzn i kobiet, choć i w jego przypadku opisano 1 incydent niedokrwiennego zapalenia jelit. Zaawansowane są badania granisetronu, a ciekawym pomysłem jest tropisetron, antagonista receptorów zarówno typu 3 i 4.
Zupełnie inne mechanizmy warunkują potencjalne działania clonidyny i sildenefilu. Clonidyna stosowana w leczeniu nadciśnienia, jest antagonistą presynaptycznych receptorów a1 i agonistą a2. Redukuje ona motorykę głodową jelita grubego, podwyższa próg czucia i objętościowy odbytnicy. Sildenafil z kolei stymuluje syntezę NO, neurotransmitera w układzie niecholinergicznym i nieadrenergicznym. Jest on mediatorem relaksacji mięśni gładkich i zmniejsza percepcję bodźców czuciowych.
Ciągle ogromnym problemem bywa leczenie wzdęcia. Skuteczność simethiconu i węgla jest wątpliwa. Z probiotyków tylko Lactobacillus plantarum daje ulgę w bólu i objawach ogólnych. Alfa galaktozydaza ułatwia uwalnianie cukrów prostych z postaci złożonych i redukuje produkcję gazów. Ten krótki przegląd dowodzi, że w gruncie rzeczy nie dysponujemy metodami terapii, prostymi i skutecznymi w każdym przypadku, a wiele, np. zastosowanie nowych analogów somatostatyny, agonistów opiatowych, enkefalin, leków wpływających na różne receptory, jeszcze przed nami.
Niefarmakologiczne opcje terapeutyczne obejmują relację lekarz - pacjent, edukację pacjentów, upewnienie, modyfikacje dietetyczne, biofeedback, techniki psychologiczne.
|