Endoskopowe metody terapeutyczne stosowane w przewlekłym zapaleniu trzustki (pzt) obejmują zabiegi powodujące dekompresję w układzie przewodów trzustkowych oraz drenaż trzustkowych zbiorników płynowych ( tzp)
Wskazania do endoskopowego leczenia pzt.
- utrudniony odpływ soku trzustkowego spowodowany zwężeniem przewodu trzustkowego głównego (ptg) lub obecnością kamieni w jego świetle,
- obecność trzustkowych zbiorników płynowych powstających na skutek odwrócenia odpływu soku trzustkowego spowodowanego zwężeniem ptg lub jego uszkodzeniem występującym po martwicy tkanki w przebiegu ostrego rzutu zapalenia,
- zwężenie przewodu żółciowego głównego spowodowane zmianami włóknistymi trzustki lub uciskiem rzekomej torbieli.
Wykonywane endoskopowe zabiegi obejmują:
- trzustkową sfinkterotomię zarówno małej jak i dużej brodawki dwunastniczej,
- usuwanie kamieni trzustkowych bez lub po ultradźwiękowej litotrypsji,
- mechaniczne poszerzanie zwężeń ptg z umieszczaniem endoprotez lub drenów nosowych,
- drenaż przez ścienny trzustkowych zbiorników płynowych,
- drenaż przez brodawkowy trzustkowych zbiorników płynowych.
- żółciowa sfinkterotomia z umieszczaniem endoprotez w przewodach żółciowych.
W selekcji chorych do leczenia endoskopowego obowiązuje wykluczenie etiologii nowotworowej zwężeń ptg jak również nowotworowych torbieli. Ważną rolę odgrywają cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego po pobudzeniu wydzielania trzustkowego sekretyną ( S-MRCP) i endoskopowa ultrasonografia ( EUS).
PROTEZOWANIE TRZUSTKI.
Około 2/3 chorych z pzt wymaga protezowania trzustki by osiągnąć właściwą dekompresję.
Przegląd opublikowanych wyników i powikłań.
Skuteczność umieszczania endoprotez uzyskiwano w 96%. Natychmiastowe ustąpienie bólów u 82% do 94%
Wczesne powikłania protezowania trzustki obejmują ostre zapalenie trzustki i krwawienia ( 3,9% - 39%) U większości ostre zapalenie trzustki o średnim przebiegu.Niedrożność i migracja endoprotezy występuje w ok. 10%.Zmiany wtórne w przewodach trzustkowych związane z protezowaniem opisane są u chorych z ostrym, nawracającym zapaleniem trzustki w przebiegu trzustki dwudzielnej. zmiany są nieodwracalne po usunięciu endoprotezy.Interwencji chirurgicznej wymagało od 12% do 26% z pzt poddanych protezowanu.
Podsumowanie: 2/3 chorych na pzt ma szanse na całkowite lub prawie całkowite ustąpienie dolegliwości po 5 latach bez interwencji chirurgicznej.
DRENAŻ TRZUSTKOWYCH ZBIORNIKÓW PŁYNOWYCH.
Typy trzustkowych zbiorników płynowych.
- Ostry zbiornik płynowy
- Ostra rzekoma torbiel.
- Wczesna martwica trzustki
- Późna ( zorganizowana) martwica trzustki.
- Ropień trzustki.
- Przewlekła rzekoma torbiel trzustki
Wskazania do drenażu tzp
Ostry zbiornik płynowy zwykle ustępuje samoistnie. Objawowe rzekome torbiele, zarówno ostre jak i przewlekłe wymagają drenażu.Powiększaniu się torbieli ( ponad 4 cm) zwykle towarzyszy ból brzucha.Przy osiągnięciu dużych rozmiarów występują objawy związane z uciskiem otaczających narządów. Kolejnym wskazaniem są przetoki do jam opłucnowych,otrzewnej ( wodobrzusze trzustkowe),spontaniczne zakażenie torbieli,uszkodzenie naczyń z wytworzeniem rzekomych tętniaków.
Ropień i zakażona martwica trzustki są bezwzględnym wskazaniem
Wskazania nie zakażonej martwicy trzustki są najbardziej kontrowersyjne.Zły drenaż i wykonany zbyt wcześnie zwykle doprowadza do groźnych powikłań takich jak zakażenie martwicy i rozwój powikłań wielonarządowych. Powinno się wykonywać go nie wcześniej niż po 6 tyg. po rzucie ostrego zapalenia Podstawowym wskazaniem jest ból brzucha,anoreksja i utrata wagi ciała.
Endoskopowe metody drenażowe tzp
Dostęp przez brodawkowy.
Najczęściej dotyczy zbiorników mniejszych od 6 cm. i odległych ponad 1 cm od ściany żołądka czy dwynastnicy.Uzasadnieniem wyboru tego dostępu jest współistnienie zmiany zaporowej w ptg (zwężenie lub kamienie). W dużych torbielach dostęp przez brodawkowy zwykle jest połączony z przez ściennym lub przez skórnym.
Dostęp przez ścienny.
Klasyczne kryteria kwalifikacyjne do drenażu spełnia 40% do 55% rzekomych torbieli. kryteriami tymi są ścisłe sąsiedztwo ścian torbieli i przewodu pokarmowego oraz odległość między ścianami nie przekraczająca 1 cm. EUS rozszerzył znacznie zakres wykonywanych drenaży i zminimalizował powikłania krwotoczne.
Endoskopowy drenaż późnej (zorganizowanej)martwicy trzustki.
Przystąpienie do drenażu w okresie od 6 do 8 tyg. po ostrym rzucie zapalenia. Podstawą sukcesu jest wykonanie ciągłego systemu irygacyjnego. polecany jest dostęp przez ścienny z równoczesny dostępem przez brodawkowym.Przy dobrej tolerancji drenu chorzy nie wymagają leczenia szpitalnego.Antybiotykoterapię należy rozpocząć przed zabiegiem.
Powikłania po endoskopowym drenażu tzp
Występują w około 10%.Dostęp przez ścienny związany jest z wyższym ryzykiem powikłań
Główne powikłania: krwotok, perforacje, zaciek pozaotrzewnowy, zakażenie tzp, zapalenie trzustki.
Wyniki.
Chorzy z martwicą trzustki są w cięższym stanie klinicznym i drenaż jest trudniejszy i mniej skuteczny od drenażu czystego płynu.
Chorzy z ostrą torbielą charakteryzują się mniejszą destrukcją ptg i niższą nawrotowością.
Nawrotowość u chorych z przewlekłą torbielą należy wiązać z przeszkodą w odpływie soku trzustkowego (nierozpoznane zwężenie ptg, kamienie trzustkowe).
Podsumowanie
Endoskopowe leczenie zbiorników płynowych jest bezpieczne i często skuteczne przez wiele lat, powinno znaleźć się w pierwszej linii postępowania leczniczego. Fundamentalne znaczenie ma właściwa selekcja chorych i wprawa wykonującego procedury.Drenowane powinny być tylko objawowe zbiorniki.Ważną rolę w selekcji chorych i wyborze metod drenujących odgrywają S MRCP i EUS. EUS zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych i perforacji przy drenażu przez ściennym jak również rozszerza wskazania. Każdy zbiornik zawierający tkanki martwicze musi podlegać specjalnemu systemowi irygacyjnemu.
|