Niepowodzenia w leczeniu choroby refluksowej przełyku (GERD) mogą być spowodowane m.in.:
-błędnym rozpoznaniem
-wyborem niewłaściwego sposobu leczenia
-ograniczonymi możliwościami zastosowanego, prawidłowego leczenia
-zachowaniem chorego.
Błędy diagnostyczne
W większości przypadków rozpoznanie GERD i stopień jego zaawansowania ustala się na podstawie wywiadu oraz badania endoskopowego. Rozszerzenia diagnostyki m.in. o całodobową pH-metrię wymagają chorzy z objawami pozaprzełykowymi i nietypowymi postaciami choroby a o manometrię przełyku chorzy kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Inne metody diagnostyczne nie odgrywają większej roli i winne być stosowane wyjątkowo, np. metody izotopowe do pomiaru szybkości opróżniania żołądka u chorego na GERD z objawami gastroparezy cukrzycowej.
Za niewłaściwe należy uznać skierowanie chorego do leczenia operacyjnego z powodu GERD bez pomiaru ciśnienia zwieracza dolnego oraz oceny motoryki trzonu przełyku. Wykonanie pełnej fundoplikacji Nissena u chorego z upośledzoną czynnością trzonu przełyku niesie ze sobą ryzyko dysfagii w większości przypadków.
Błędy w leczeniu
Współczesne metody leczenia zachowawczego stwarzają możliwość uzyskania szybkiej poprawy, a w przypadku leczenia operacyjnego możliwość trwałego ustąpienia objawów GERD u około 2/3 operowanych.
Popełniane błędy w leczeniu zachowawczym to najczęściej:
-zbyt krótka terapia, lekarz i pacjent kierują się tylko objawami choroby lub chory samodzielnie, bez wiedzy lekarza przerywa leczenie po złagodzeniu lub ustąpieniu objawów choroby
-wybór niewłaściwej dawki leku, w przypadku niewielkiego doświadczenia lekarza lub przewidywanej złej współpracy z chorym, powinna być stosowana metoda "step down", zakładając, że leczenie rozpoczyna się od stosowania inhibitorów pompy protonowej
--niewłaściwa pora przyjmowania i sposób dawkowania leków , obniżające ich skuteczność
-równoczesne stosowanie leków o wątpliwej skuteczności, niosące ryzyko interakcji, w tym przypadku należy dokładnie rozważyć wskazania do równoczesnego stosowania "prokinetyków"
-nieuzwględnianie chorób współistniejących, z powodu których chory przyjmuje leki niesie ze sobą ryzyko interakcji
- należy uwzględniać w leczeniu, rzadko pojawiające się uwarunkowania genetyczne, mające wpływ na biotransformację leków czy zjawiska wynikające z chronofarmakologii mogące mieć wpływ na biodostępność, itd. W tych rzadkich przypadkach pomimo prawidłowego leczenia i prawidłowej współpracy z chorym wynik leczenia może być niezadowalający.
Wynik leczenia chirurgicznego zależy m.in. od:
-właściwej kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego. Zbyt często do leczenia operacyjnego kieruje się chorych z krótkim czasem trwania choroby, obarczonych innymi schorzeniami m.in. otyłością. Do leczenia operacyjnego częściej powinni być kierowani chorzy z pozaprzełykowymi objawami GERD.
-niepełnej diagnostyki przedoperacyjnej i nieuwzględnianie pomiarów ciśnienia zwieracza dolnego i motoryki trzonu przełyku przed wyborem metody leczenia operacyjnego
-niedostatecznym przygotowaniem i doświadczeniem zespołu operacyjnego, np. leczenie operacyjne GERD metodą laparoskopową powinno być prowadzone przez zespół, który dysponuje wystarczającym doświadczeniem w leczeniu metodami klasycznymi lub przez zespół kierowany przez lidera, który wykonał samodzielnie w renomowanym ośrodku przynajmniej 100 zabiegów fundopilkacji laparoskopowych. W tym miejscu należy podkreślić rolę kontraktacji takich zabiegów przez Narodowy Fundusz Zdrowia i/lub jego następcę prawnego.
-nowe metody leczenia choroby refluksowej, które uzyskały m.in. akceptację FDA w USA, ale nie są w tym kraju rekomendowane, powinny być stosowane w naszym kraju wyjątkowo na zasadach eksperymentu medycznego, ze wszystkimi skutkami prawnymi przewidzianymi w takich okolicznościach.
Według danych z piśmiennictwa leczenie operacyjne jest trwale skuteczne tylko u części chorych. Około 1/3 pacjentów poddanych zabiegom wymaga okresowego lub stałego leczenia farmakologicznego, nieraz w dawkach takich jak przed leczeniem operacyjnym.
Współpraca z chorym
Na oczekiwany skuteczny efekt leczenia ogromny wpływ ma współpraca z pacjentem. Chorego należy już w czasie pierwszego kontaktu dokładnie poinformować o patofizjologii choroby, jej następstwach i metodach leczenia. Informacja powinna być zrozumiała dla chorego. Należy pamiętać, że lekarz nieświadomie może używać żargonu zawodowego, a nawet proste pojęcia mogą być inaczej rozumiane przez chorego i przez lekarza. Przykładem mogą być w tym przypadku pojęcia "zgagi" i "pieczenia za mostkiem" bardzo różnie rozumiane przez lekarzy i chorych.
Zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w leczeniu GERD zmniejszyło rolę diety w etiopatogenezie tej choroby. Pozostaje ona jednak ważna w okresach remisji, w czasie których chory nie przyjmuje żadnych leków. Ważne są również: zaprzestanie palenia tytoniu, picia stężonych napojów alkoholowych, normalizacja masy ciała i inne prozdrowotne zalecenia ogólne.
Oddzielnym problemem są schorzenia współistniejące, takie jak nadciśnienie, choroba wieńcowa, przewlekła niewydolność oddechowa, wymagające stałej farmakoterapii. Większość leków stosowanych w leczeniu tych chorób obniża ciśnienie zwieracza dolnego przełyku, co ma istotne znaczenie patogenetyczne. Należy również uwzględnić ryzyko interakcji z lekami stosowanymi w leczeniu GERD. Ryzyko to jest większe w przypadku stosowania antagonistów receptorów histaminowych H2 niż w przypadku stosowania inhibitorów pompy protonowej.
Choroba refluksowa przełyku powinna być traktowana przez lekarza jako choroba przewlekła i ten fakt powinien on uzmysłowić choremu. Nie dysponujemy dzisiaj lekami zapobiegającymi nawrotom choroby a metody zabiegowe uwalniają tylko część pacjentów od systematycznego leczenia farmakologicznego.
Piśmiennictwo
1. Dent J, Brun J,Fendric AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop Report.Gut 1999;44(supl..2):S1-S16
2. Misiewicz JJ(ed.): Management issues in gastroesophageal reflux disease. Life Science Communications, London 1999.
3. Hinder RA.Surgical therapy for GERD:selection of procedures,short-and long-term results.J clin Gastroenterol 2000;30:S48-50.
4. Fass R,Fennerty MB,Vakil N. Nonerosive reflux disease-current concepts and dilemmas. Am J Gastroenterol 2001;96:303-314
5. Myrvold H., Lundell L., Miettinen P., Liedman B., Hatlebakk J., Julkunen R., Levander K., Lamm M., Mattson C., Carlsson J., Stalhammar N.: The cost of long-term therapy for gastro-oesophageal reflux disease: a randomized trial comparing omeprazole and open antireflux surgery. Gut, 2001, 49, 488-494
6. Fibbe C., Layer P., Keller J.: Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: a prospective randomized, clinical and manometric study. Gastroenterology, 2001, 121, 5-14.
7. Moss SF,Armstrong D,Arnold R,et al. GERD 2003-a consensus on the way ahead.
Digestion 2003;67:111-117
8. Bradhan KD.Intermittent and on demand use of proton pump inhibitors in the management of symptomatic gastroes
[ABSTRACT TRUNCATED TO 7200 LETTERS] |