Achalazją nazywamy chorobę wynikającą z nieprawidłowej perystaltyki przełyku oraz zaburzeń spoczynkowego napięcia i prawidłowej relaksacji dolnego zwieracza przełyku (LES). Prowadzi to do niekompletnego opróżniania i stopniowego poszerzania się przełyku powyżej przeszkody jaką stanowi LES. Wyróżnia się achalazję pierwotną i wtórną (np. w przebiegu raka wpustu, choroba Chagasa).
Etiologa achalazji pierwotnej nie jest dokładnie znana. U podstawy schorzenia leży zwyrodnienie komórek zwojowych w splocie warstwy mięśniowej (Auerbacha) w dolnym odcinku przełyku, opisuje się również zmiany zwyrodnieniowe w gałązkach nerwu błędnego i jego jądrach. Prowadzi to do zaburzenia równowagi pomiędzy obniżoną hamującą neurotransmisją włókien nerwowych VIP- zależnych oraz uwalniających tlenek azotu a zachowanym pobudzającym unerwieniem cholinergicznym. Upośledzenie unerwienia prowadzi do upośledzenia motoryki. Mechanizm powstawania pierwotnych zmian w układzie nerwowym wiąże się z procesami autoimmunologicznymi, zapalnymi, zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca, a w krajach tropikalnych z zakażeniem Trypanosoma cruzi.
Podstawowym objawem klinicznym achalazji jest dysfagia (rozwijająca się powoli lub nagle). Zaburzenia połykania dotyczyć mogą zarówno pokarmów stałych jak i płynnych z okresami remisji i zaostrzeń (np. po pokarmach suchych, zimnych , po zmęczeniu, przeżyciach emocjonalnych).Do objawów tych dołączają się ból za mostkiem oraz zwracanie pokarmów początkowo po posiłku, potem również samoistnie w pozycji leżącej.
W diagnostyce choroby wykorzystuje się badanie radiologiczne z barytowym środkiem cieniującym, badanie manometryczne przełyku (ocena relaksacji LES w trakcie połykania, ciśnienia spoczynkowego LES, perystaltyki przełyku) oraz ezofagoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (wykluczenie procesu nowotworowego).
Ze względu na niewyjaśnioną etiologię achalazji leczenie choroby ma obecnie charakter wyłącznie objawowy. Stosuje się leczenie farmakologiczne (nitraty, blokery kanału wapniowego), poszerzanie przełyku przy pomocy poszerzadła pneumatycznego, miotomię dolnego zwieracza przełyku wg Hellera (metodą klasyczną lub małoinwazyjną z dostępu przez jamę brzuszną lub klatkę piersiową) często połączoną z zabiegiem antyrefluksowym. W zaawansowanych przypadkach choroby konieczne może być wycięcie przełyku i jego rekonstrukcja za pomocą żołądka lub jelita grubego.
Toksyna botulinowa (Btx) została opisana po raz pierwszy w 1817r. przez Kernera. W 1897r. van Ermengen wyizolował beztlenową bakerię Clostridium botulinum wytwarzającą tę egzotoksynę. W leczeniu toksyna botulinowa wykorzystana była po raz pierwszy w 1981r w leczeniu zeza. Obecnie toksynę botulinową stosuje się w okulistyce, neurologii, dermatologii, gastroenterologii. W 1993r. Pasricha i wsp. zastosowali toksynę botulinową w leczeniu achalazji.
Toksyna botulinowa hamuje neurotransmisję acetylocholinergiczną z zakończeń nerwowych poprzez hydrolizę białka biorącego udział w uwalnianiu acetylocholiny z presynaptycznych zakończeń nerwowych. Wstrzyknięcie Btx w okolicę dolnego zwieracza przełyku prowadzi do obniżenia napięcia spoczynkowego LES, ułatwienia opróżniania przełyku oraz ustąpienia dolegliwości związanych z achalazją.
W leczeniu stosuje się toksynę botulinową podtyp A w łącznej dawce jednorazowej 50- 200U, najczęściej 80-100U. Dostępne są dwa preparaty Btx: Botox- 80- 100U i Dysport- 240-250U (1U Botox = 3U Dysport). Toksynę botulinowa podaje się endoskopowo przy pomocy igły do skleroterapii ok. 0,5- 1 cm powyżej linii Z w równej dawce 20- 25U do każdego z czterech kwadrantów dolnego zwieracza przełyku.
Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie parametrów obiektywnych- manonetria LES, radioscyntygrafia oraz subiektywnej punktowej skali obecności i nasilenia dolegliwości (dysfagia, ból w klatce piersiowej, zwracanie pokarmu). Najczęściej stosuje się skalę, w której każdemu z objawów przypisuje się od 0 (brak dolegliwości) do 3 punktów (objawy przy każdym posiłku lub stałe).
Miejscowe zastosowanie Btx u chorych z prawdziwą achalazją przełyku powodowało ustąpienie subiektywnych dolegliwości u 64%-100% (średnio 88%) leczonych po miesiącu obserwacji. Efekt leczenia utrzymywał się u 36%- 93% (średnio 61%) chorych, a po roku u 20%- 83% (średnio 46%) chorych. Obniżenie napięcia LES po jednomiesięcznej obserwacji wahało się od 6% do 64% (średnio 26%).
Nie notowano poważnych powikłań stosowania toksyny botulinowej. Wśród efektów ubocznych wymienia się najczęściej przemijający ból w klatce piersiowej, wysypki skórne po podaniu Btx, refluks żołądkowo-przełykowy. Występują one u 0%-33% leczonych (średnio 4%).
Dla porównania poszerzanie przełyku przy pomocy poszerzadła pneumatycznego daje długotrwałą poprawę kliniczną u 60%-90% pacjentów z równoczesnym obniżeniem napięcia LES o 39% do 68%. Ryzyko przedziurawienia przełyku wynosi 2%-3%.
Leczenie operacyjne (miotomia wg Hallera) powoduje ustąpienie objawów u 89%- 94% pacjentów, napięcie LES spada o średnio 59%- 74%. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0,2%. Przy zastosowaniu leczenia operacyjnego najczęstszym powikłaniem jest refluks żołądkowo-jelitowy występujący u 11%- 22% pacjentów jeśli równolegle z wykonaniem miotomii nie wykona się zabiegu antyrefluksowego.
Po podaniu jednej dawki Btx okres remisji objawów wynosił średnio 6- 8 miesięcy, dłuższy efekt uzyskiwano przy wielokrotnym powtarzaniu dawek. Pacjenci, którzy odpowiedzieli na pierwszą dawkę Btx, odpowiadają również na kolejne. Nie ma różnic w odpowiedz pacjentów leczonych uprzednio innymi dostępnymi metodami i nie leczonych. Endoskopowe podawanie toksyny botulinowej nie wpływało na obniżenie skuteczności następowego leczenia innymi metodami pacjentów, którzy nie odpowiedzieli pozytywnie na leczenie Btx. Nie stwierdzono istnienia czynników wpływających na skuteczność leczenia toksyna botulinową.
Zaletą stosowania Btx jest jej prostota, mała inwazyjność, możliwość leczenia natychmiastowy efekt działania i dobra odpowiedź na leczenie u chorych po 50 roku życia. Dlatego stosowanie toksyny botulinowej jest szczególnie korzystne u chorych starszych, których stan ogólny nie pozwala na wykonanie zabiegu operacyjnego, istnieją przeciwwskazania do poszerzania przełyku przy pomocy poszerzadła pneumatycznego (np. obecność uchyłków przełyku, przebyte przedziurawienie przełyku) lub przewidywany czas przeżycia pacjenta jest krótszy niż 2 lata. Ze względu na krótkotrwałe działanie toksyny botulinowej może być ona również przydatna w przypadkach, w których nie można postawić jednoznacznej diagnozy ze względu na nietypowy przebieg choroby czy obecność dodatkowych schorzeń o podobnej manifestacji. Pozytywna odpowiedz na podanie toksyny botulinowej potwierdza obecność schorzenia. Btx stosowano też w leczeniu innych czynnościowych zaburzeniach motoryki przełyku.
Wadą stosowania Btx jest jej krótkotrwała efektywność i wysoka cena preparatu. Dlatego poszerzanie przełyku lub leczenie operacyjne w większości przypadków achalazji przełyku jest nadal postępowaniem z wyboru.
|