Pojęcie leczenia żywieniowego jest stosunkowo nowe i obejmuje sytuacje, w których przy istnieniu klinicznych i/lub biochemicznych objawów niedożywienia lub niedoborów, istnieje potrzeba planowego podania odpowiednich składników pożywienia dla ich wyrównania. Kliniczne lub biochemiczne objawy niedożywienia pojawiają się w populacji chorych szpitalnych bardzo często i pogłębiają się w okresie hospitalizacji. Niedożywienie chorych zwiększa chorobowość i śmiertelność, powoduje zaniki i dysfunkcję mięśni, upośledza odpowiedź immunologiczną, wydłużą okres pobytu w szpitalu oraz zwiększa koszty leczenia.
Przyczyny niedoborów żywieniowych: (1) Nieprawidłowe żywienie. (2) Zmniejszona absorpcja z przewodu pokarmowego. (3) Zwiększony katabolizm. (4) Zwiększona utrata. (5) Współistnienie kilku opisanych czynników jednocześnie.
Kliniczna ocena stanów niedożywienia obejmuje: weryfikację ogólnego stanu chorego, skóry i tkanki podskórnej, stanu jamy ustnej, tkanki mięśniowej, obecności obrzęków lub wysięków do jam ciała, oraz najprostsze wskaźniki antropometryczne (masa ciała w kg, wysokość ciała w m.) oraz wyliczony z nich indeks masy ciała - Body Mass Index (BMI = masa ciała w kg. : wysokość w m2). Wskaźnik BMI < 20 wskazuje na możliwość istnienia niedożywienia a jego wartość poniżej 18,5 kg/m2 świadczy o przewlekłym niedożywieniu. Ważnym elementem oceny jest niezamierzony ubytek masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Następujące wartości prostych wskaźników biochemicznych wskazują na istnienie niedożywienia: albuminy krwi < 3,5 g/dl, transferyna < 200 mg/dl, prealbuminy < 15 mg/dl oraz całkowita liczba limfocytów <1500 w mm2.
Ogólne wskazania do wdrożenia leczenia żywieniowego: (1) Utrata masy ciała > 10% w okresie 3 miesięcy przed hospitalizacją. (2) Niedobory biochemiczne (albumina <3.4 g/dl). (3) przewidywany okres głodzenia > 7 dni. (4) Brak możliwości pokrycia zapotrzebowania kalorycznego i jakościowego droga doustną. W gastroenterologii wskazaniem do leczenia żywieniowego są następujące stany kliniczne: (1) Zespół krótkiego jelita. (2) Ciężkie ostre zapalenie trzustki. (3) Ciężki rzut nieswoistych zapalnych chorób jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna). (4) Pooperacyjne zewnętrzne przetoki jelitowe. (5) Nowotwory przewodu pokarmowego, w tym pacjenci w czasie stosowania radio i chemioterapii. (6) Niewyrównana marskość wątroby.
Wybór formy i drogi leczenia żywieniowego zależy od stanu odżywienia pacjenta i możliwości żywienia drogą przewodu pokarmowego. U osób z możliwością żywienia drogą przewodu pokarmowego, stosuje się diety wysokokaloryczne lub odżywki przemysłowe podawane doustnie, bądź przez zgłębnik do żołądka lub do jelita cienkiego, bądź przez stomię. Jeżeli wyjściowy stan odżywienie pacjenta jest prawidłowy, ale przewidywany przebieg choroby może stwarzać zagrożenie pojawienia się niedożywienia, to przy możliwości żywienia drogą przewodu pokarmowego stosujemy zbilansowane do aktualnych potrzeb żywienie doustne lub prze zgłębnik, rzadziej przez stomię. Jeżeli nie ma możliwości żywienia drogą przewodu pokarmowego i stan ten będzie trwać dłużej niż 7 - 10 dni, lub jeżeli w tym czasie odżywienie będzie niedostateczne pod względem energii, należy zastosować całkowite żywienie pozajelitowe, ponieważ jest to okres, w którym pojawią się objawy niedożywienia.
Żywienie drogą przewodu pokarmowego winno być rozważone jako preferencyjne, ponieważ: (1) stymuluje fizjologiczne mechanizmy trawienia w postaci pobudzenia perystaltyki, wydzielania enzymów trawiennych i żółci, (2) dostarcza substancji odżywczych bezpośrednio do komórek błony śluzowej jelita cienkiego, (3) powoduje utrzymanie prawidłowej przepuszczalności ściany jelita dla flory bakteryjnej, zmniejsza wiec translokację bakterii z przewodu pokarmowego i możliwość zakażenia, zwłaszcza ognisk martwicy w jamie brzusznej, (4)jest bardziej bezpieczne i prostsze w stosowaniu oraz znacznie tańsze od żywienia pozajelitowego. W sytuacjach klinicznych, kiedy zależy nam na wyłączeniu stymulowanego przez pokarm wydzielania żołądkowego i trzustkowego, zgłębnik powinien końcówką sięgać ok. 20 cm poza więzadło Treitza.
W żywieniu drogą przewodu pokarmowego stosujemy najczęściej tzw. diety przemysłowe, które są odpowiednio zbilansowane pod względem energii i zawartości składników odżywczych, co ułatwia dobranie odpowiedniego składu diety do aktualnych potrzeb żywieniowych i metabolicznych chorego (diety polimeryczne, peptydowe, elementarne, cząstkowe, specjalnego przeznaczenia). Rozpoczynając leczenie dożołądkowe lub dojelitowe należy w pierwszych 2-3 dobach sprawdzić tolerancje chorego na określony skład i stężenie składników diety (osmolarność), podając małe ilości (50-100 ml) w stężeniach ok. 0,3-0,5 kcal/ml. i stopniowo zwiększając stężenie z następnych dniach do 1 kcal/ml. Przy dobrej tolerancji zwiększamy podaż pod względem ilościowym. Przy podawaniu prze zgłębnik do żołądka lepszą tolerancję uzyskuje się poprzez podawanie w porcjach po 200-300 ml przez 40 minut. Przed podaniem następnej porcji należy upewnić się (poprzez aspirację), że żołądek został opróżniony. Przy podaży dojelitowej lepiej stosować pompy umożliwiające ciągły wlew ze stałą szybkością i dozowaniem. Zwykle rozpoczynamy wlew z szybkością 20 ml na godzinę w pierwszej dobie, każdego dnia zwiększając szybkość podawania o 20 ml/ godz., docelowo do 125 ml/ godz., przez 18 lub wyjątkowo przez 20 godz./dobę. Daje to możliwość podania 2000 ml na dobę (2000 kcal/dobę). Typowe objawy nietolerancji (nudności, wymioty, wzdęcia brzucha, biegunka) wymagają zmniejszenia podaży do poprzedniej, dobrze tolerowanej objętości i szybkości podawania.
Do najczęstszych powikłań żywienia dożoładkowego i dojelitowego należą: (1) zapalenia ucha środkowego i zatok obocznych nosa, (2) zapalenia przełyku, (3) zachłystowe zapalenia płuc.
Jeżeli nie można prowadzić żywienia drogą przewodu pokarmowego, należy stosować żywienie pozajelitowe. Jest ono dzisiaj uznaną metodą postępowania i prowadzone jest przy pomocy "jednego pojemnika' tzn. wszystkie substancje odżywcze zmieszane są w jednym pojemniku-worku. Całkowite żywienie pozajelitowe prowadzone jest poprzez dostęp do dużej żyły ( głównej górnej lub dużej obwodowej) i musi zapewnić możliwość długotrwałego wlewu mieszaniny odżywczej (emulsja tłuszczowa, roztwór glukozy i aminokwasów, witamin i pierwiastków śladowych). Do najczęstszych powikłań należą: (1) techniczne (przypadkowe nakłucie tętnicy podobojczykowej, odma opłucnej, zator powietrzny, zakrzepica żylna), (2) metaboliczne, związane z niekompetentnym prowadzeniem żywienia (hipo lub hiperglikemia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, niedobory niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, witamin, mikroelementów), (3) septyczne (zakażenie cewnika).
Najlepiej, jeżeli cały proces leczenia żywieniowego od oceny sytuacji klinicznej chorego, ustalenia wskazań i zapotrzebowania, wyboru formy leczenia, poprzez przygotowanie zestawów i nadzorowanie przetoczenia oraz ocenę skutków klinicznych i metabolicznych, jest prowadzone w szpitalu przez odpowiednio przeszkolony zespół.
|