Krzysztof Marlicz (Szczecin)
Rak przełyku - skala problemu, nowe trendy.
W 2002 roku 10 milionów ludzi na świecie zachorowało na raka a 6,2 miliona zmarło z tego powodu. Jedna trzecia tych cyfr dotyczy raka wychodzącego z narządów przewodu pokarmowego (3 miliony zachorowań i 2,2 miliony zgonów). Około 420 tys. z tych zgonów dotyczyło raka przełyku (Lambert).
Rak przełyku jest obok raka wątroby, trzustki i płuca jedną z czterech lokalizacji o najgorszym rokowaniu. Zajmuje ósme miejsce co do częstości występowania ale aż szóste jako przyczyna zgonu.
Różnice w zapadalności na raka przełyku w różnych częściach świata sięgają 200 x. Tradycyjnie najbardziej zagrożone są północne Chiny, prowincje Iranu graniczące z morzem Kaspijskim, niektóre regiony Afryki o zapadalności przewyższającej 150 przypadków na 100.000 ludności w skali roku. Z kolei w Stanach Zjednoczonych wskaźnik zapadalności jest niższy od 5/100.000.
Polska należy na szczęście także do krajów o niskiej zapadalności na raka przełyku. W roku 2000 na tę formę raka zmarło w naszym Kraju 1382 osoby a świeżych zachorowań było zgłoszonych 1220. W obu przypadkach 4/5 tych cyfr stanowili mężczyźni.
Do lat 70-tych XX wieku 90% raków przełyku to były raki płaskonabłonkowe. Trzydzieści lat później oceniano, że aż 60% raków przełyku to gruczolakoraki. Należy jednak pamiętać, że trendy te dotyczą Europy i Stanów Zjednoczonych. W Azji i w Afryce nadal dominuje rak płaskonabłonkowy. Gruczolakorak lokalizuje się tylko w dolnej części przełyku i z reguły rozwija się na podłożu przełyku Barretta.
Z pośród czynników ryzyka wymienia się płeć męską aczkolwiek w niektórych terenach endemicznych obserwuje się także odwrotne zjawiska. Odnośnie wpływu rasy to najbardziej widoczne jest to w Stanach Zjednoczonych gdzie zapadalność na raka - zwłaszcza płaskonabłonkowego jest kilkakrotnie częstsza u afroamerykanów w porównaniu z rasą białą.
Palenie papierosów i picie alkoholu są uznanymi czynnikami ryzyka szczególnie w raku płaskonabłonkowym. Mniej jest to widoczne w gruczolakoraku. Przy ocenie roli alkoholu zwraca się uwagę na stężenie wypijanych alkoholi. Mocne środki są najbardziej inkryminowane, natomiast winu przypisuje się nawet pewne działanie protekcyjne.
W rejonach o wysokiej zapadalności na raka przełyku zwraca się uwagę na niekorzystną rolę jaką odgrywa picie zbyt gorących płynów (herbaty) czy używanie silnych, piekących przypraw. Najważniejszą rolę jednak ma odgrywać brak w diecie w tych rejonach odpowiednich ilości świeżych warzyw czy owoców. Próby jednak suplementacji diety w witaminy i mikroelementy (zwłaszcza cynk i selen) w tych rejonach - prowadzone nawet przez szereg lat na dziesiątkach tysięcy nie przyniosły ewidentnych korzystnych rezultatów.
Rola przełyku Barretta jako stanu usposabiającego do rozwoju gruczolakoraka przełyku jest dobrze udokumentowana podobnie jak i rola choroby refluksowej - zwłaszcza tych cięższych jej postaci - wiodąca do przełyku Barretta. Sposób już jednak nadzoru nad chorymi z przełykiem Barretta i poszukiwanie u nich istotnej dysplazji (we współczesnej nomenklaturze śródnabłonkowej neoplazii) daleki jest od ujednolicenia. Sytuację utrudnia też fakt, że przynajmniej 1/3 chorych z przełykiem Barretta nie ma zgagi a więc objawu, który skłaniałby chorych do poddawania się endoskopii a także duża doza subiektywizmu jaki ciąży nad ocenami patomorfologów.
Możliwości prewencji raka przełyku istnieją ale bardziej w sferze teoretycznej - przynajmniej w Europie i w USA ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie raka przełyku.
Z pośród czynników chemicznych wymienia się: aspirynę i inne niesterydowe leki p. zapalne, polifenole, selen czy niektóre witaminy. Można spekulować, że częstość raka płaskonabłonkowego przełyku będzie w świecie zachodnim spadać chociażby ze względu na fakt skutecznej propagandy antynikotynowej i zmiany modelu picia alkoholu na trunki mniej stężone. Innymi słowy można się spodziewać mniej częstego występowania płaskonabłonkowego raka przełyku w następnych 10-leciach ale będzie to raczej skutkiem zmian w stylu życia przyszłych pokoleń niż świadomych działań medycznych - podobnie jak to obserwujemy ze zmniejszającą się zapadalnością na raka żołądka, która ma miejsce na naszych oczach ale, która nie zależy bezpośrednio od medycyny tylko raczej od zmian cywilizacyjnych (inny sposób odżywiania czy przechowywania żywności). Odnośnie raka gruczołowego przełyku to obserwując trendy w USA i w Europie Zachodniej w najbliższych latach należy się spodziewać częstszej zapadalności na tą postać raka.
W przeciwieństwie do raka szyjki macicy, gruczołu krokowego czy jelita grubego - badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka przełyku są w Polsce i w ogóle w Europie nie realistyczne. W przypadku raka płaskonabłonkowego nie znamy stanów usposabiających czy poprzedzających rozwój raka. Stosowanie chromoendoskopii np. używanie płynu Lugola do spryskiwania śluzówki przełyku w czasie każdej endoskopii - podraża i przedłuża to badanie i tak nie wybarwienie się jakiegoś obszaru na ogół zdarza się w tkance zmienionej zapalnie a nie koniecznie nowotworowej. Dezawuowanie roli badań przesiewowych w kierunku raka przełyku w Polsce wynika przede wszystkim jednak z faktu, że ta lokalizacja raka w naszym Kraju jest na szczęście stosunkowo rzadka.
W regionach świata u wysokiej zapadalności na raka przełyku podejmowano badania przesiewowe - najczęściej z użyciem balonika zakładanego do przełyku a potem oceny cytologicznej treści zebranej z jego powierzchni. Radykalnie leczone tak wykryte raki cechowały się znakomitą przeżywalnością 5-letnią. Niestety u większości chorych z tak wykrytym rakiem do owego chirurgicznego leczenia radykalnego, z różnych przyczyn nie dochodziło.
Każdy ze znanych markerów nowotworowych oznaczanych we krwi jest zupełnie nieprzydatny w diagnostyce raka przełyku.
Dysfagia - główny i najczęściej pierwszy z objawów klinicznych raka przełyku jest objawem tak późnym, że nie dziwi fatalne rokowanie w tej lokalizacji raka.
Piśmiennictwo:
1. Rustgi A. K.: Gastrointestinal Cancers.
Saunders 2003.
2. De Vita V. T., Hellman S., Resenberg S.A.: Cancer. Princples, Practice of
Oncology 6th Edition. Lippincott Williams, Wilkins 2001.
3. Lambert R.: An Overview of the Epidemiology and Prevention of Digestive
Cancer. World Gastroenterology News, vol. 8 issue 2, 2003.
4. Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W., Zatoński W.: Nowotwory
złośliwe w Polsce w 2000 roku. Warszawa 2003.
5. Parkin M., Pisani P., Ferlay J.: Global Cancer Statistics.
Ca Cancer J.Clin. 1999: 49 i 33-64.
6. Szawłowski A. W., Jeziorski K.: Nowotwory złośliwe górnego odcinka układu pokarmowego.
Onkologia kliniczna. Wyd. Borgis - Warszawa 2001.
|