Do klasycznych objawów PZT należą: ból w jamie brzusznej, biegunka tłuszczowa, postępująca utrata masy ciała, a w późnych stadiach choroby cukrzyca. Objawom tym towarzyszą: brak apetytu, nudności, wymioty, wzdęcia. Cechy niewydolności egzokrynnej trzustki w postaci biegunki tłuszczowej (steatorrhea) pojawiają się dopiero, gdy zniszczeniu ulega ponad 90% miąższu trzustki.
PZT może prowadzić do przemijających zaburzeń tolerancji węglowodanów, pełnoobjawowej cukrzycy wtórnej, lub może sprzyjać ujawnieniu się cukrzycy uwarunkowanej genetycznie. Cukrzyca w przebiegu przewlekłego alkoholowego zapalenia trzustki rozwija się u 65-85% chorych w ciągu 15 lat choroby i u 55-60% - o pozostałej etiologii.
Niekiedy w przebiegu PZT, na skutek ucisku powiększonej głowy trzustki na PŻW, może wystąpić żółtaczka z towarzyszącymi cechami cholestazy.
Rozpoznanie zaawansowanej postaci choroby, gdy obecne są objawy upośledzonego wchłaniania, cukrzyca i zwapnienia w badaniach obrazowych nie sprawia trudności. Z kolei wykrycie tej choroby we wczesnej fazie, gdy jedynym objawem jest ból w nadbrzuszu pozostaje zadaniem niezwykle trudnym.
W przebiegu PZT aktywność enzymów trzustkowych tj.: amylaza, lipaza może być prawidłowa lub jedynie nieznacznie podwyższona, dlatego też oznaczenie ich poziomu we krwi nie rozstrzyga o rozpoznaniu.
Najbardziej miarodajną metodą oceny funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki jest test sekretynowo-pankreozyminowy (SCT). Polega on na badaniu objętości soku trzustkowego oraz zawartości w nim dwuwęglanów i białka enzymatycznego po stymulacji sekretyną i cholecystokino-pankreozyminą (CCK). Sok trzustkowy uzyskany jest na drodze zgłębnikowania dwunastnicy. Mimo, iż test ten stanowi złoty standard w diagnostyce PZT, jest jednak trudny technicznie, czasochłonny, kosztowny i uciążliwy dla pacjentów, dlatego też jest obecnie bardzo rzadko wykorzystywany w praktyce klinicznej. Tzw szybki test SCT, polegający na badaniu treści dwunastnicznej- po stymulacji CCK- pobieranej przez 10 min podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego nie okazał się wystarczająco miarodajny.
Testy pośrednie oceniają funkcję egzokrynną trzustki, na podstawie zawartości produktów działania enzymów trzustkowych w moczu, surowicy lub w kale. Wśród nich najczęściej stosowane są: pancreolauryl test (PLT), NTB-PABA, oznaczanie chymotrypsyny i elastazy-1 w kale. Przeprowadzone badania wykazują, że wartość omawianych metod jest porównywalna, bowiem czułość poszczególnych testów, tj. NBT-PABA, PLT i CH wynosi odpowiednio 69,9-93%, 71-98% i 73-92%. Dobrze oceniany jest test polegający na oznaczaniu elastazy-1 w kale metodą immunoenzymatyczną, ze względu na brak wpływu na jego wyniki chorób innych narządów i podawania preparatów substytucyjnych enzymów trzustkowych.
Wadą pośrednich testów czynnościowych jest niska czułość we wczesnych fazach PZT, gdy funkcja trzustki jest tylko w małym stopniu upośledzona. Ponadto metody te mogą przynosić nieprawidłowe wartości, gdy zaburzenia wchłaniania są pochodzenia pozatrzustkowego, na przykład po zabiegach operacyjnych przewodu pokarmowego i po przebyciu ostrego zapalenia trzustki. Należy również podkreślić, że żaden ze znanych testów czynnościowych nie pozwala również na wyjaśnienie, czy stwierdzona niedomoga funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki jest wywołana przez PZT, czy też przez raka trzustki.
Badania czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki polegają na wykonaniu doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) zgodnie z wytycznymi WHO lub/i dożylnego testu obciążenia glukozą.
Badania obrazowe:
Zwapnienia w rzucie trzustki są charakterystycznym objawem choroby, ale bywają wykrywane na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej tylko u około 30% chorych.
Badanie USG jest szeroko stosowane w diagnostyce chorób trzustki. Czułość badania wynosi 58-70%, swoistość 75-90%. W przebiegu PZT w badaniu USG można stwierdzić: wzmożoną echogeniczność trzustki, powiększenie narządu, nieregularne zarysy narządu, zatarcie struktury zrazikowej, poszerzenie przewodu Wirsunga, obecność zwapnień miąższowych i w przewodach trzustkowych oraz obecność torbieli rzekomych.Wadą USG jest dość mała czułość i swoistość zwłaszcza, gdy zmiany są niewielkich rozmiarów, zlokalizowane w ogonie trzustki lub przy obecności dużej ilości gazów w jelitach. Pewne rozpoznanie PZT na podstawie USG jest możliwe tylko przy uwidocznieniu zwapnień miąższu trzustki.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej (TK) charakteryzuje się większą czułością (68-88%) i swoistością (80-95%) w ocenie obecności zmian w przebiegu PZT oraz ich topografii. W PZT tomografia komputerowa uwidacznia: obecność powiększenia całego lub części narządu, niejednorodność budowy narządu, poszerzenie przewodów trzustkowych, złogi wapniowe w miąższu i przewodach trzustkowych, zanik gruczołu ze zwłóknieniem oraz torbiele rzekome pojedyncze lub mnogie.
Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) okazała się techniką wysoce użyteczną dla nieinwazyjnej oceny dróg żółciowych, ale nie wykazuje wysokiej skuteczności diagnostycznej w PZT, ocenianej na 50%.
Endoskopowa wsteczna pankreatografia (ECPW) ze względu na wysoką czułość i swoistość (sięgającą 90-100%) może być pomocna w rozpoznawaniu nieprawidłowości anatomicznych wywołujących nawracające zapalenia trzustki, gdy endosonografia i MRCP okazały się niewystarczające. Jednak od połowy lat 80-tych, ze względu na możliwość wystąpienia groźnych powikłań, w tym ostrego zapalenia trzustki, zmniejsza się jej znaczenie, jako metody diagnostycznej. Posiada ona jednak ustaloną pozycję w terapii PZT, np. w protezowaniu i usuwaniu kamieni z przewodów trzustkowych. Podczas badania istnieje także możliwość pobrania wymazów szczoteczkowych i soku trzustkowego do analizy biochemicznej i cytologicznej, co może być bardzo pomocne w różnicowaniu pomiędzy PZT a rakiem trzustki.
Endosonografia (EUS) charakteryzuje się najwyższą czułością (88%) oraz swoistością (100%) i jest najbardziej zaawansowaną techniką wczesnego obrazowania tego narządu, ze względu na możliwość różnicowania pomiędzy ogniskowymi i rozsianymi zmianami w miąższu oraz wykrywania ognisk zwapnienia i włóknienia. Pojawiają się dowody, że endosonografia wykrywa wczesne zmiany występujące w przebiegu PZT, które wykazują wysoki stopień korelacji z obrazem histopatologicznym. Możliwość wykonania celowanej biopsji podczas tego badania zwiększa jej znaczenie diagnostyczne. Wadami endosonografii są: jej mała dostępność i silna zależność skuteczności od doświadczenia badającego.
Bardzo ważnym i nie do końca rozwiązanym problemem jest różnicowanie - w kierunku PZT lub raka - zmiany ogniskowej w rzucie trzustki, uwidocznionej w badaniach obrazowych. Najlepszą metodą jest tu endosonografia połączona z celowana biopsją. Często jednak nie udaje się zróżnicować takiej zmiany, nawet podczas laparotomii. Gdy towarzyszą objawy kliniczne wskazujące na raka, jak nagle pojawiająca się cukrzyca i niewyjaśnione zwyżki poziomu enzymów trzustkowych, rekomenduje się zabieg operacyjny oraz ocenę histopatologiczną materiału resekcyjnego lub śródoperacyjną biopsję cienkoigłową.
|